IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Государственный медицинский университет г.Семей

Кафедра внутренних болезней

Заведующий кафедрой: проф.,д.м.н., Жумадилова З.К.

Преподаватель: к.м.н., Пивина Л.М

 

История болезни

ФИО пациента: Сергазин Орынбек

Клинический диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия 2В класса высокого риска. ХСНФК IV. ПИКС (2011г). Артериальная гипертония III степени, риск IV. Кардиальный цирроз печени. Асцит. ХОБЛ.

 

Куратор: Рахатова А.Т 405 группа ОМФ

Дата начала курации: 5.10.2015

Дата окончания курации:07.10.2015

 

 

г.Семей-2015

 

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФИО: Сергазин Орынбек

Возраст: 51год

Пол: мужской

Образование: средне-специальное

Место работы, профессия: 2 группа инвалидности

Домашний адрес: п.Бобровка 3пер. дом 32

Дата поступления в клинику: 28.09.2015, время: 11:50

Диагноз направившего учреждения: ИБС, нестабильная стенокардия.

 

 

II. АНАМНЕЗ(Аnamnesis)

1. Жалобы больного при поступлении:

Боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера до 5-10мин, плохо купируемые нитратами, одышку при малейшей физической активности и в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, приступы удушья в горизонтальном положении, увеличение живота, массивные отеки на нижних конечностях.

2. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Коронарный анамнез: в течении многих лет страдает ИБС, стенокардией, состояние после имплантации СРТ-Д. Состоит на Д учете у кардиолога, амбулаторно принимает т.дигоксин, т.кардиомагнил, т.верошпирон. На фоне проводимой терапии сердечная недостаточность прогрессирует. Ухудшение состояния в течении 1 недели: стали нарастать отеки, появились приступы удушья в горизонтальном положении. Утром состояние резко ухудшилось, вызвал СП, сделано изокет спрей, кворекс 300 мг, анальгин с димедролом, доставлен в приемный покой, осмотрен кардиологом, госпитализирован в кардиологическое отделение №2.

3. Anamnesis vitae:

Артериальная гипертония в течении многих лет, гипертоническое ремоделирование левого желудочка, ХОБЛ бронхитический вариант, обострение, вульгарный псориаз недеференцированный тип, прогрессирующая стадия. В 2011году перенес инфаркт миокарда. Отрицает в анамнезе туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит. Вредные привычки: курит в течении длительного времени. Аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты не отмечает. Наследственность не отягощена. Последние 3 месяца за пределы области и за границу не выезжал. Переливания крови не было.

 

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

· Общее состояние тяжелое

· Положение больного в постели активное

· Сознание ясное

· Выражение лица, не отражающее каких-либо болезненных процессов

· Рост- 175см

· Масса тела- 75кг

· Температура тела- 36.6°С

· Телосложение правильное

· Кожные покровы бледные с множественными псориатческими высыпаниями, покрытыми коричневыми корочками

· Видимые слизистые оболоки: цвет бледно-розовый, высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъявлениий-нет.

 

Состояние подкожно-жирового слоя:развита хорошо

Щитовидная железа (степень и характер увеличения)- без видимых увеличений.

Периферические лимфатические узлы:шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены, размеры 1-1,5см., безболезненны, не спаяны с кожей.

Мышечная системаразвита удовлетворительно, тонус и сила умеренные. Мышцы при пальпации безболезненны. Асимметричность мышц не наблюдается.

Костно-суставная системабез видимой патологии, функция сохранена.

Органы дыхания.

Дыхание затруднено, инспираторная одышка. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно: притупление легочного звука в нижних отделах . Аускультативно над легкими жестковатое дыхание, ослаблено в нижних отделах, мелкопузырчатые хрипы в большом количестве в нижних отделах. ЧДД 24 в мин.

Данные топографической перкуссии:

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Сердечно-сосудистая система.

В области сердца и крупных сосудах видимая пульсация отсутствует. Граница сердца расширена влево. Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, разлитой при пальпации. Перкуторно границы относительной тупости сердца:

Правая в IV межреберье по правому краю грудины.

 

Верхняя в III межреберье по левой окологрудной линии.

Левая на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Аускультативно- тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный, ЧСС 110 уд. в мин. Пульс 110 уд. в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст на обеих руках. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения.

 

Органы пищеварения.

Язык влажный, слизистые обычной окраски. Глотание свободное. Живот увеличен в объеме за счет асцита, пальпаторно плотный, безболезненный. Печень безболезненная при пальпации, нижний край выступает из-под реберной дуги на 2,0 см. Селезенка не пальпируется. Стул не нарушен, оформленный.

5. Система органов выделения:

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Массивные отеки на нижних конечностях, мокнутие.

Нервная система

Сознание ясное, речь не нарушена. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет- роговичный рефлекс сохранен. Патологических изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений не нарушена.

Эндокринная система

При осмотре и пальпации щитовидная железа не увилечна, безболезненна. Железа мягкой консистенции, вторичные половые признаки выражены по мужскому типу.

IV. Обоснование предварительного диагноза и назначение плана обследования.

На основании жалоб:Боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера до 5-10мин, плохо купируемые нитратами, одышку при малейшей физической активности и в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, приступы удушья в горизонтальном положении, увеличение живота, массивные отеки на нижних конечностях.

На основании анамнеза:Коронарный анамнез: в течении многих лет страдает ИБС, стенокардией, состояние после имплантации СРТ-Д. Состоит на Д учете у кардиолога, амбулаторно принимает т.дигоксин, т.кардиомагнил, т.верошпирон. На фоне проводимой терапии сердечная недостаточность прогрессирует. Ухудшение состояния в течении 1 недели: стали нарастать отеки, появились приступы удушья в горизонтальном положении. Утром состояние резко ухудшилось, вызвал СП, сделано изокет спрей, кворекс 300 мг, анальгин с димедролом, доставлен в приемный покой, осмотрен кардиологом, госпитализирован в кардиологическое отделение №2.

На основании объективных данных:Состояние тяжелое, сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные с множественными псориатческими высыпаниями, покрытыми коричневыми корочками. Аускультативно над легкими жестковатое дыхание, ослаблено в нижних отделах, мелкопузырчатые хрипы в большом количестве в нижних отделах. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный, ЧСС 110 уд. в мин. Пульс 110 уд. в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст на обеих руках. Живот увеличен в объеме за счет асцита, пальпаторно плотный, безболезненный. Стул и диурез в норме. Массивные отеки на нижних конечностях.

Ставлю предварительный диагноз:ИБС, нестабильная стенокардия.

 

План обследования

1. ОАК, развернутый

2. ОАМ

3. БХАК: АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, триглицериды, В-липопротеиды.

4. Кал на яйца глист

5. ЭКГ

6. ЭХОКГ

7. R-графия грудной клетки

8. Узи органов брюшной полости

9. Коагулограмма с АЧТВ

10. Калий, натрий, кальций

 

IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОАК ОТ 28.09.2015

Заключение:Повышенное СОЭ

ОАМ ОТ 28.09.2015

Заключение: лейкоцитурия