КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ( 1984 г )

 

На сегодняшний день принята следующая классификация ишемической болезни сердца (по клиническим формам):

3.1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца);

3.2. Cтенокардия:

3.2.1.Стенокардия напряжения:

3.2.1.1.Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса, I –IV);

3.2.1.2. Нестабильная стенокардия напряжения:

- впервые возникшая стенокардия напряжения;

- прогрессирующая стенокардия напряжения.

3.2.2. Стенокардия покоя (спонтанная);

3.3. Инфаркт миокарда:

3.3.1. Острый инфаркт миокарда:

3.3.1.1. Трансмуральный (крупноочаговый);

3.3.1.2. Нетрансмуральный (мелкоочаговый).

3.3.2. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого

инфаркта).

3.4. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы);

3.5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

 

Характеристика различных клинических форм ИБС:

3.1. Первичная остановка сердца– случаи внезапного прекращения сердечной деятельности вследствие фибрилляции или асистолии сердца (остановка сердца),при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Это смерть, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

 

3.2. Стенокардия–это клинический синдром ИБС, в основе которого лежит острая коронарная недостаточность – итог нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его кровью через суженные артерии.

Недостаток поступления кислорода вызывает развитие ишемии миокарда с соответствующей симптоматикой. Отличительной особенностью стенокардии является обратимость ишемии.

3.2.1.Стенокардия напряжения

Типичный приступ стенокардии характеризуется болями давящего характера с иррадиацией в левое плечо, левую лопатку, левую половину челюсти, шеи, возникающие в связи с физической или эмоциональной нагрузкой, продолжительностью от нескольких секунд до 15 минут и купирующиеся приёмом нитроглицерина или в покое.

Атипичные варианты стенокардии напряжения:

- приступы одышки при физической нагрузке;

- изжога при быстрой ходьбе;

- внезапная мышечная слабость в левой руке при физической нагрузке;

- боль только в зонах иррадиации.

Приступы стенокардии часто сопровождаются тахикардией и повышением АД. На ЭКГ в момент приступа - явления ишемии миокарда (изменения зубцов Т, смещение интервала ST выше или ниже изолинии).

 

3.2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения

Продолжительность – более 1 месяца с момента появления, болевые приступы не изменяют характера.

 

Функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии напряжения:

- ФК 1 – обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

- ФК 2 – стенокардия появляется при обычной ходьбе на расстояние более 500м или подъёме по лестнице выше 2-го этажа.

- ФК 3 –стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние от 100 до500 мили при подъёме до 2 этажа.

- ФК 4 – стенокардия появляется при незначительных физических нагрузках(ходьба на расстояние менее 100м, бытовая нагрузка в пределах квартиры),характерны приступы стенокардии покоя.

 

3.2.1.2.Впервые возникшая стенокардия напряжения

Продолжительность – до 1 месяца с момента появления. Может быть предвестником острого инфаркта миокарда, поэтому рассматривается как предынфарктное состояние и требует неотложной госпитализации.

 

3.2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения

Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного человека физическую нагрузку, а также уменьшение эффекта от приёма нитроглицерина.

Расценивается как предынфарктное состояние, требует неотложной госпитализации.

3.2.2. Стенокардия покоя

Возникает без связи с физической нагрузкой, иногда в ночное время во время сна больного.

 

3.3.1 Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – это острая коронарная недостаточность с последующей ишемией и некрозом участка миокарда.

Характеризуется отличной от стенокардии клинической симптоматикой. Боли более интенсивные, чем при стенокардии, иногда рвущие, жгучие, нестерпимые, с локализацией за грудиной или во всей левой половине грудной клетки, с более широкой зоной иррадиации (иногда в эпигастральную область, правое плечо), продолжительностью от 15 минут до нескольких часов и даже суток, не купируются приёмом нитроглицерина.

Боли часто сопровождаются страхом смерти, повышенным потоотделением, бледностью кожных покровов, тахикардией, повышением температуры теладо38-38,5°, снижением АД. На ЭКГ – явления некроза (подъём или депрессия интервала ST более 1мм в двух смежных отведениях; широкий и глубокий зубецQ, инверсия зубца Т). В ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, повышение активности ферментов в сыворотке (КФК, ЛДГ, АЛаТ, АСаТ, тропонин).

 

Атипичные формы ОИМ:

- Астматическая(основное клиническое проявление - приступ одышки или удушья);

- Абдоминальная (гастралгическая) – боли в животе, тошнота, рвота;

- Безболевая или малосимптомная(слабость, недомогание, адинамия без болевого синдрома);

- Аритмическая(начинается с различных нарушений сердечного ритма);

- Цереброваскулярная(начинается с обморока или нарушения мозгового кровообращения).

 

Стадии течения инфаркта миокарда:

- Предынфарктное состояние – дни, часы. Проявляется нестабильной стенокардией.

- Острая стадия – 12-14 дней, из них шоковая фаза 1-3 дня, лихорадочная фаза – 10-12 дней.

- Подострая – 3-4 недели.

- Хроническая– 3-4 месяца.

 

Формы ОИМ в зависимости от распространённости и по глубине поражения миокарда:

- нетрансмуральный (мелкоочаговый) – «не Q-инфаркт»;

- трансмуральный (крупноочаговый) - «Q-инфаркт».

 

Современные принципы лечения ОИМ

1.Уменьшение потребности миокарда в кислороде:

- физический покой (постельный режим);

- психический покой (седативная терапия);

- купирование болевого приступа в ранние сроки (введение наркотических анальгетиков (морфин) внутривенно; другие виды обезболивания).

2.Коррекция факторов усугубляющих ишемию:

- повышенное / пониженное АД;

- аритмия.

3.Ограничение размеров первичного очага поражения миокарда: нитросодержащие препараты (нитроглицерин сублингвально и внутривенно),тромболитическая (стрептокиназа) и антикоагулянтная (гепарин) терапия.

4.Профилактика и лечение осложнений: применение фибринолитиков, антикоагулянтов, β- адреноблокаторов и антиаритмических препаратов.

 

Лечение и уход

1.Режим строгий постельный в ПИТ (палате интенсивной терапии) или в отделении кардиореанимации. Подключение к кардиомонитору. Создание условий психо-эмоционального покоя и комфорта. Любое расширение режима назначает врач. Это зависит от многих факторов, в том числе от объема поражения миокарда, наличия осложнений, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Ни в коем случае нельзя ориентироваться на пожелания пациента, так как он неадекватно оценивает свое состояние.

Положение в постели зависит от наличия одышки и уровня артериального давления. Профилактика пролежней и запоров. Регулярное проветривание палаты. Оксигенотерапия по назначению врача.

2.Диета – стол № 10. Необходимо исключить голодание пациента и риск развития осложнений, так питание - это тоже нагрузка на миокард. Для этого уменьшить объем порций и увеличить частоту приёмов пищи. Пища вначале должна быть в виде пюре (исключить затраты энергии на пережевывание пищи). Расширение пищевого режима назначает врач.

3.Наблюдение: контроль АД, пульса/ЧСС, ЧДД, температуры, диуреза, ЭКГ,показатели свертывающей системы крови, общий анализ крови, биохимия крови.

Медсестра проводит измерения температуры, гемодинамичеких показателей,частоты дыхания, времени свертывания и диуреза. Частота измерений по назначению врача.

4.Реабилитация начинается с первых дней болезни и направлена на поддержание и восстановление кровообращения и профилактику инфекций (госпитальная пневмония, пролежни и т.д.).

Сюда входит массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. Темп реабилитации зависит от тяжести инфаркта и наличия осложнений. Обычно стационарный этап лечения заканчивается, когда пациент начинает ходить в среднем темпе по ровной поверхности и может медленно подняться на один пролет лестницы без неприятных ощущений.

Следующие этапы реабилитации проводятся в специализированных санаториях и поликлинике, где пациент находится на диспансерном наблюдении.

Цель данного этапа – дальнейшая адаптация миокарда к физической нагрузке, исключение факторов риска прогрессирования заболевания; социальная адаптация.

Желательно, чтобы пациент посещал «школу ИБС» для психологической адаптации, восполнения дефицита знаний и предупреждения осложнений.

 

3.4. Сердечная недостаточность

Недостаточность кровообращения – это неспособность системы кровообращения обеспечить организм достаточным количеством крови при физической нагрузке, а позднее и в покое.

 

Классификация недостаточности кровообращения:

1. Острая недостаточность:

- Сосудистая: обморок, коллапс, шок;

- Сердечная:

- левожелудочковая: отёк лёгких;

- правожелудочковая: острое набухание вен, печени, резкий цианоз.

2. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность:

- 1 стадия (начальная, скрытая) - одышка, тахикардия при физическом напряжении.

- 2 стадия – признаки нарушения гемодинамики выражены в покое.

- Фаза А - обратимая. Признаки застоя появляются к вечеру, выражены слабо.

- Фаза Б - частично обратимая. Признаки застоя резко выражены в покое,

уменьшаются от лечения.

- 3 стадия – дистрофическая, необратимая. Дистрофические изменения внутренних органов (лёгких, печени, почек), кожи, слизистых, общая кахексия.

 

Отёк лёгких- это клинический синдром, при котором происходит пропитывание легочной ткани элементами крови.В кардиологии наиболее частыми причинами развития отёка лёгких как проявления острой левожелудочковой недостаточности являются острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, декомпенсация порока сердца, миокардиты и кардиосклероз.

Интерстициальный отёк лёгких (сердечная астма).

Приступ сердечной астмы часто развивается ночью. Больной просыпается от мучительного ощущения нехватки воздуха и страха смерти. Пытаясь облегчить своё состояние, он принимает вынужденное положение ортопное (сидя в кровати,опустив ноги, упираясь руками о кровать).

У больного появляется сухой кашель,цианоз кожных покровов, слизистых, ногтей. Лицо имеет испуганное выражение,покрыто потом. Дыхание частое (до 30 в мин.)

При аускультации лёгких дыхание жёсткое, сухие хрипы. Рентгенологически: понижение прозрачности прикорневых отделов лёгких.

 

Альвеолярный отёк лёгких.

Переход от интерстициального к альвеолярному отёку лёгких иногда

происходит чрезвычайно быстро. Приступ удушья сопровождается кашлем с

обильной пенистой розовой мокротой, клокочущим дыханием.

В лёгких выслушивается много влажных хрипов на фоне жёсткого дыхания.На рентгенограмме лёгких: затемнение в легочных полях.

 

Схема лечения отёка лёгких:

1. Снижение гидростатического давления в легочных капиллярах:

- ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний);

- наркотические анальгетики (морфин, фентанил);

- блокаторы а-адренорецепторов (дроперидол);

- нитраты.

2. Уменьшение объёма циркулирующей крови, разгрузка малого круга:

- диуретики - фуросемид, лазикс.

3. Уменьшение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран:

- преднизолон, гидрокортизон.

4. Устранение альвеолярной гипоксии:

- ингаляция кислорода с пеногасителями (96° спиртом, антифомсиланом),интубация трахеи под наркозом и ИВЛ.

5. Повышение ударного и минутного объёма сердца:

- строфантин.

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), клинические варианты:

- левожелудочковая;

- правожелудочковая;

- тотальная.

Для ХСН по левожелудочковому типу наиболее характерными признаками являются одышка, кашель с серозной мокротой, кровохарканье.

Для ХСН по правожелудочковому типу- цианоз, набухание шейных вен,увеличение и болезненность печени, отёки.

 

Принципы лечения ХСН:

1. Этиологическая терапия: лечение основного заболевания.

2. Режим покоя, осторожной тренировки (ЛФК), рациональное трудоустройство.

3. Диета малокалорийная, бессолевая, полноценного белково-витаминного

состава, богатая калием. Дробное питание. Ограничение жидкости до 1000-

1200 мл/ сутки.

4. Медикаментозная терапия:

- сердечные гликозиды:дигоксин, изоланид, строфантин;

- периферические вазодилататоры: венозные (нитраты, молсидамин);

- артериальные (нифедипин);

- ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл;

- диуретики: гипотиазид, лазикс ,триампур, верошпирон;

- противоаритмические средства: кордарон, этмозин, β-адреноблокаторы и др;

- психотерапия, седативные препараты, снотворные.

 

3.5. Нарушения сердечного ритма.

Аритмия- это нарушение ритмичности и нормальной частоты сердечных сокращений вследствие нарушения образования или проведения импульса по проводящей системе сердца. Бывает нескольких видов:

1. Синусовая тахикардия.

Незначительная тахикардия может протекать бессимптомно, при выраженной тахикардии больные ощущают сердцебиение, иногда боли в сердце, одышку,слабость. Пульс чаще 90 ударов в минуту, ритмичный.

2. Экстрасистолия.

Может не вызывать каких-либо субъективных ощущений, но чаще больные ощущают перебои, замирание сердца, головокружение, боли в сердце, одышку.

Пульс: определяются внеочередные сокращения, после которых следует компенсаторная пауза. Может определяться дефицит пульса.

3. Пароксизмальная тахикардия.

Наиболее характерны жалобы на внезапно начавшееся сильное и учащенное сердцебиение, сопровождаемое слабостью, головокружением, потливостью,одышкой, болями в сердце.

Может быть кратковременная потеря сознания.Пульс: частота-130-250 в минуту, ритмичный, слабого наполнения.

4. Блокады сердца.

Это нарушения ритма, связанные с расстройством проведения импульса от предсердий к желудочкам. Тяжёлые формы блокад сопровождаются жалобами на ощущение перебоев и “ замирания” сердца.

При выраженной брадикардии возможны головокружения, слабость, одышка, обмороки.Пульс: брадикардия, нарушения ритма в виде пауз.

5. Мерцательная аритмия.

Беспорядочное, неритмичное сокращение сердца постоянного характера или в виде пароксизмов. Жалобы на слабость, чувство тяжести в груди,головокружение, сердцебиение, перебои.

Пульс: неритмичные, беспорядочные сокращения, может быть тахисистолическая, нормосистолическая и брадисистолическая формы мерцательной аритмии. Отмечается дефицит пульса.

Антиаритмичекие средства:

Класс I- блокаторы натриевых каналов:

- IА –хинидин, новокаинамид, аймалин;

- IВ – лидокаин, мексилетин;

- IС – пропафенон,морацизин;

Класс II – β-адреноблокаторы (пропранолол,атенолол, надолол, метопролол);

Класс III – препараты, удлиняющие реполяризацию: кордарон, соталол;

Класс IV – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

 

В целом принципы лечения хронических форм ишемической болезни сердца сводятся к:

1.Устранению факторов риска (профилактика);

2.Антиангинальной терапии:

- нитросодержащие (изосорбидадинитрат);

- нитратоподобные средства (сиднофарм, корватон, молсидомин);

- β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол);

- антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин);

- антиаггреганты (курантил, аспирин);

3. Хирургическому лечению:

- баллонная дилатация (ангиопластика) и стентирование

- аортокоронарное шунтирование