Клиника синдрома Иценко-Кушинга

Синдром Иценко - Кушинга является довольно редким заболеванием, относительно чаще встречающимся у женщин. Наиболее часто заболевают лица в возрасте 20-40 лет, но наличие синдрома описано у детей в возрасте 3-5 месяцев и у старых лиц в возрасте 70 лет.

Часты жалобы на слабость, головные боли, нарастание веса, изменение внешнего вида, гипертрихоз, нарушение менструального цикла у женщин и импотенцию у мужчин, боли в спине, в конечностях и другие явления, связанные с поражением ряда тканей и органов.

Кожа тонкая, атрофичная, сухая. Выраженная багрово-цианотичная окраска лица, груди, спины; мраморный рисунок кожи конечностей и туловища. Отчетливо вырисовывается венозный рисунок на груди и конечностях. Наблюдается акроцианоз. У 2/3 больных на коже живота, внутренних отделах плеч, бедер, в области грудных желез наблюдаются атрофические участки кожи в виде полос красно-фиолетового цвета (striae cutis distensae purpura-viollette). Они могут достигать длины 10 см и больше и быть в поперечнике до 2-3 см.

Стрии являются частым, но далеко не обязательным проявлением синдрома. Они могут появляться в динамике уже развившегося синдрома. Характерной отличительной чертой стрий является сохранение типичной окраски в течение всего периода активной стадии заболевания. При устранении синдрома Иценко - Кушинга стрии бледнеют.

Развитие стрий является результатом атрофических изменений в коже, вплоть до глубоких ее слоев, связанных с повышенным катаболизмом и понижением анаболизма белков. Багрово-красный характер полос атрофии кожи объясняется просвечиванием сосудистого ложа. Этот же фактор приводит к резкому выступанию венозного рисунка.

На коже нередко наблюдаются петехии и экхимозы, возникновение которых объясняется изменением стенок мелких сосудов. Капилляры и венулы кожи расширены, стенки их тонкие, иногда наблюдаются аневризматические их расширения.

Нередко отмечается гиперпигментация кожи, объясняемая повышенной продукцией меланофорного гормона (интермедина), имеющего близкое отношение к продукции АКТГ.

На коже спины, груди, лица у женщин нередко наблюдаются acne, в развитии которых имеет значение повышенная инкреция андрогенов.

Этот же фактор лежит в основе часто встречаемого при синдроме Иценко - Кушинга у женщин гипертрихоза в области лица, конечностей, живота. Однако гипертрихоз не достигает обычно значительной степени, наблюдаемой при андрогено-гормонально активных опухолях коры надпочечников.

Волосы на голове часто выпадают, причем облысение у женщин идет по мужскому типу - на висках, темени и затылке.

Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и к развитию рожистого воспаления.

-Подкожная клетчатка. Отмечается избыточное отложение жира преимущественно в области туловища, шеи и лица. Лицо приобретает вид «полнолуния», что вместе с багрово-цианотической окраской кожи лица придает характерный внешний вид больным и дает возможность нередко на расстоянии диагностировать синдром.

-Мышцы. К наиболее постоянным изменениям относятся атрофические процессы поперечнополосатой мускулатуры различной интенсивности, особенно заметные в мышцах верхних и нижних конечностей. Это приводит к истончению конечностей и потере нормальной их формы. Отсутствие избыточного отложения жира в области конечностей и атрофия мускулатуры способствуют формированию типичной конфигурации тела больных.

- Остеопорозявляется одним из более поздних тяжелых осложнений. Проявляется он болями в костях, нередко очень интенсивными. Наиболее часто рентгенологически выявляется остеопороз позвоночника, ребер, костей черепа, таза, реже ключиц и особенно редко длинных трубчатых костей. Могут быть «патологические» переломы, чаще позвоночника, ребер, неадекватные интенсивности травмы. Переломы могут наступать даже без видимой причины.

После успешного лечения заболевания остеопороз костей у взрослых остается, хотя срастание переломов происходит быстро.

Часто отмечается умеренный кифоз в верхнегрудном отделе позвоночника.

При синдроме Иценко - Кушинга у детей наблюдается задержка роста скелета, несмотря на позднее закрытие эпифизарных хрящей.

Сердечно-сосудистая система.Повышение артериального давления при синдроме Иценко - Кушинга наблюдается, по одним данным - в 96 %, по другим - в 75-90%.

В начале заболевания гипертония может отсутствовать, и, хотя редко, но может отсутствовать даже при выраженной форме заболевания. Гипертония обычно стойкая и нередко достигает очень высоких цифр. Описана гипертония у ребенка в возрасте менее одного года, страдавшего синдромом Иценко - Кушинга, достигавшая 230/130 мм рт. ст. Наблюдали 7-месячного ребенка с синдромом Иценко - Кушинга, обусловленным аденомой коры надпочечника; артериальное давление было 200/150 мм рт. ст.

Одним из факторов в развитии гипертонии у этих больных, вероятно, является минералокортикоидная активность гидрокортизона. Гипертония нередко приводит к ангиоретинопатии, к нарушению мозгового кровообращения, как диффузного, так и очагового, к нефросклерозу с развитием почечной недостаточности, протекающей по типу нарушений, свойственных гипертонической болезни.

Особенно высокая и стойкая гипертония наблюдается при опухоли коры надпочечников. В почках при этом нередко обнаруживаются изменения, приближающиеся к злокачественному нефросклерозу.

При стойкой, длительно существующей гипертонии повышенное артериальное давление, так называемая метакортикоидная гипертензия, может сохраняться после правильно проведенного хирургического вмешательства. Это объясняется развитием необратимых поражений почек в виде гиалиноза и фиброза гломерул и артериол.

Атеросклероз коронарных сосудов сравнительно мало выражен и редко возникает инфаркт миокарда.

Сo стороны миокарда определяется миокардиодистрофия, которая в сочетании с гипертонией может приводить к развитию сердечной недостаточности.

Нередко наблюдается тахикардия, в некоторых случаях стойкая, которая может иметь место даже при нетяжелых формах заболевания.

- Органы дыхания.Наблюдается повышенная наклонность к развитию очаговых пневмоний. Имеется ряд описаний наличия при синдроме Иценко - Кушинга рака бронха, в ткани которого была обнаружена АКТГ-подобная активность.

- Органы пищеварения и печень.Со стороны органов пищеварения отмечается несколько повышенная наклонность к гиперсекреции и повышенной кислотности желудочного сока, развитию язв желудка и кишечника.

Печень часто уменьшена в размерах и определяется типичная картина мускатной атрофии и начинающегося цирроза. При гистологическом исследовании наблюдается тотальная мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия печеночных клеток. Однако клинически проявления нарушения функции печени, при отсутствии сердечного застоя, как правило, не наблюдаются.

Почки.В результате деминерализации костей развиваются фосфатные и оксалатные камни почек, протекающие с клинической картиной почечнокаменной болезни, нередко осложняющиеся пиелитом. Камни почек наблюдаются в 5%. В моче обнаруживаются нередко кристаллы трипельфосфатов и оксалатов. При длительном существовании гипертонии нередко развивается нефросклероз. Нефросклероз может привести к нарастающей недостаточности функции почек.

- Кровь и кроветворные органы.В периферической крови иногда наблюдается эритроцитоз. Наклонность к эритроцитозу была отмечена еще Н. М. Иценко.

Отмечено увеличение объема и толщины эритроцитов у большинства обследованных больных.

Нередко наблюдается нерезко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с лимфоцитопенией и эозинопенией. Эти изменения особенно выражены при опухолях коры надпочечника, продуцирующих большое количество гидрокортизон.

Половые железы.У мужчин нередко обнаруживается демаскулинизация, понижение libido и потенции, атрофические изменения с уменьшением размеров и более мягкой консистенцией тестикулов, уменьшение в объеме penis и простаты. Иногда развивается истинная гинекомастия. Эти нарушения в выраженной форме чаще наблюдаются при синдроме Иценко - Кушинга, вызванном опухолью коры надпочечника.

У женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла вплоть до развития стойкой аменореи. Аменорея наблюдается у 30% больных.

В яичниках нередко обнаруживаются атрофические изменения, кистовидное перерождение, склерозирование и значительное уменьшение фолликулярной активности.

В выраженных случаях наступает понижение и исчезновение libido. Беременность наступает редко, однако рядом авторов она наблюдалась в активной стадии заболевания и даже заканчивалась нормальными родами. После успешного лечения больных женщин синдромом Иценко - Кушинга беременность наступает нередко.

- Щитовидная железав большинстве случаев без патологических изменений. Однако в 10-15% наблюдается диффузное или диффузнонодозное увеличение с наличием крупных фолликулов, выстланных плоским эпителием, содержащих большое количество коллоида. Клинических признаков нарушения функции щитовидной железы, как правило не наблюдается.

У некоторых юольных с синдромом Иценко-Кушинга обнаруживается экзофтальм.

- Островковый аппарат поджелудочной железы.При синдроме Иценко - Кушинга нередко наблюдается нарушение толерантности к глюкозе и развитие скрытого и явного сахарного диабета. Сахарный диабет у больных синдромом Иценко - Кушинга наблюдается в 10-15%. Могут наблюдаться формы диабета, резистентные к инсулину. Обычно диабет при синдроме Иценко - Кушинга чувствителен к инсулину.

Большая наклонность больных синдромом Иценко - Кушинга к развитию сахарного диабета объясняется избыточной продукцией гидрокортизона, влияющего на повышенное образование глюкозы из белков в результате повышенного их катаболизма.

Однако нередко невозможно решить вопрос, является ли избыточная продукция гидрокортизона первичным патогенным фактором с вторичным развитием относительной и абсолютной недостаточности инсулина (стероидный диабет) или же гидрокортизон привел к переходу предиабета или скрытого сахарного диабета в явный диабет. В пользу наличия стероидного диабета говорит его устранение после субтотального или тотального удаления надпочечников или их опухоли.

Нервная система.У больных с выраженным синдромом Иценко - Кушинга нередко наблюдается ухудшение памяти, изменение настроения с наклонностью к депрессии, вплоть до выраженного депрессивного состояния. Отмечаются случаи самоубийства. У некоторых больных наблюдается эйфория. Эти явления устраняются при лечении основного заболевания. Наряду с влиянием на высшие отделы центральной нервной системы гиперпродуцируемого гидрокортизона, необходимо учитывать вторичный эффект гипертонии, приводящей к нарушению мозгового кровообращения, а также травмирующее влияние на психику больных изменения их внешнего вида и наличия ряда других серьезных проявлений заболевания. Описан случай у одной больной нарушения психики типа корсаковского симптомокомплекса с резким нарушением памяти и рядом других психических изменений.

Белковый обмен.Повышение катаболизма и понижение анаболизма белков является одним из основных нарушений при синдроме Иценко - Кушинга и вызывается повышенной инкрецией гидрокортизона. Это в свою очередь приводит к атрофическим процессам кожи, мышц, остеопорозу и изменениям ряда других органов.

Жировой обмен.Часто наблюдается повышение холестерина сыворотки, которое нередко достигает уровня 300-400 мг% и выше.

- Обмен электролитов.Уровень калия, натрия и хлоридов крови и выделение их мочой часто бывает в пределах нормы. Однако в тяжелых формах заболевания наступает повышенное выделение калия мочой и гипокалиемия, доходящая до уровня 7-9 мг%, наблюдающаяся у 35% больных.

Потери калия, в основном интрацеллюлярного компонента, оказывает влияние на формирование ряда симптомов заболевания, как, например, мышечная слабость, развитие сердечной недостаточности и др.