Больной Батуевой Анны Макаровны, 74 года

История болезни

 

· Основной диагноз: Нестабильная стенокардия . Миокардиальный мост 2/3 ПМЖА

· Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность II ф.к.

· Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., р.4

 

Студент-куратор:

Сибиряков Д.А.

IV курса 405 группа

Педиатрического факультета

Начало курации:21/XI-2014

Окончание курации: 28/XI-2014

 

Пермь, 2014 год

I. Паспортные данные:

1. Ф.И.О.Барщевская Нина Николаевна

2. Дата рождения, возраст:27/X-1956, 58 лет

3. Пол: женский

4. Домашний адрес: г. Пермь,Мотовилихинский р-н

5. Место работы, профессия или должность: пенсионерка, инвалид II гр.

6. Кем направлен больной:СМП

7. Дата поступления в стационар: 17/ XI- 2014,

 

 

II. Жалобы:

· При поступлении на:Интенсивные боли давящего характера в левой половине грудной клетки и за грудиной, с иррадиацией в левую рку и левую лопатку. Возникли в покое. Длились около 20 минут и уменьшились после приема 1 доза Изокета

· На момент курации на:одышку при физической нагрузке, умеренные головные боли ноющего характера, периодические давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, продолжительностью 15 мин., проходят самостоятельно, либо после использования Изокета (1-3 дозы).

 

III. Anamnesis morbi (история настоящего заболевания):

В течение 2 лет (с января 2013 года)отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут при остановке, либо купирующиеся приемом Изокета от 1 до 3 доз. В июле 2013 года пациентка была госпитализирована в ГКБ №4 с диагнозом безболевой ИМ, была проведена коронарография на которой был выявлен миокардиальный мост. Была выписано из стационара с улучшением состояния. Назначено лечение, пациентка затрудняется назвать назначенные препараты. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

· Настоящее ухудшение началось в воскресенье (16.11.14) когда больная почувствовала боли за грудиной давящего характера и в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую рку и левую лопатку. Длились около 20 минут и уменьшились после приема 1 доза Изокета. В понедельник (17.11.14) боли повторились характер болей прежний в связи с чем больная вызвала бригаду СМП, коей была доставлена сначала в приемное отделение ГКБ №4, а затем в приемное отделение МСЧ №1, госпитализирована в кардиологическое отделение МСЧ №1 с диагнозом нестабильная стенокардия.

 

IV. Анамнез по Тарееву:

 

 

V. Anamnesis vitae (история жизни):

Родилась 27 октября 1956года в г. Горьком. Переехала в г. Пермь в детстве. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила 8 классов общеобразовательной школы. Затем кулинарный техникум.

Жилищно-бытовые условия в настоящее время хорошие. Питание регулярное, полноценное.

Семейное положение: замужем, есть сын – 39 лет.

Перенесённые заболевания: ОРЗ в детстве и юношестве, МКБ.

Вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, туберкулёз, венерические, психические заболевания – отрицает.

Вредные привычки – не курит;

– алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность отягощена по ССЗ (у отца ИБС, ГБ).

Перенесенные инфаркты и ОНМК - 2014 год – Безболевая форма инфаркта миокарда..

Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Гинекологический анамнез: одна беременность в 1975 году, проходила без особенностей. Роды физиологичные. Климакс с 48 лет.

Операции: Аппендэктомия – 1974 г.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови и её препаратов отрицает.

Экспертный анамнез – нетрудоспособна. Не работает, инвалид II гр.

VI. Объективно:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

1. Кожа и её придатки: Физиологической окраски, сухая, тургор снижен. Патологической пигментации и депигментации нет. Сыпи, эрозий, трещин, трофических язв, кровоизлияний, телеангиоэктазий нет. Оволосение по женскому типу. Развитие волосяного покрова на голове, лице, паховой области в пределах нормы. На голове волосы с проседью. Ногти правильной формы, поперечной исчерченности нет, изменений по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет. в правой подвздошной области рубец после Аппендэктомии. Рубец на передней грудной стенке, по срединной линии после операций на сердце. Слизистые: цианоз губ; слизистые конъюктивы и полости рта не изменены. Складки кожи – не изменены. Периферические лимфоузлы – не увеличены.

2.Опорно-двигательный аппарат: Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус мышц хороший. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Периферические отёки – нет.

3.Дыхательная система: Дыхание через нос – свободное. Выделений из носа нет. Грудная клетка – нормостеническая, симметричная. Выбуханий надключичных пространств нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД = 24 в минуту. Ритм дыхания правильный. Перкуторный звук – ясный лёгочный. Дыхание – везикулярное, жесткое. Хрипов нет. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии – над всей поверхностью легких, на симметричных участках выслушивается ясный легочной звук.

Границы легких при топографической перкуссии:

Точка перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	5 м/р	-
Среднеключичная линия	6 м/р	-
Передняя подмышечная линия	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная линия	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная линия	9 м/р	9 м/р
Лопаточная линия	10 м/р	10 м/р
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11-го грудного позвонка	Остистый отросток 11-го грудного позвонка
Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток 7-го шейного позвонка	Остистый отросток 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

 

4.Сердечно-сосудистая система:

Выпячивания грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Надчревная пульсация отсутствует. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.

Верхушечный толчок ослаблен. Границы относительной тупости сердца – несколько расширены: правая – IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой СКЛ, верхняя – верхний край III ребра по левой парастернальной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см. Поперечник сердца – 12 см., длиник - 16,5 см. Талия сердца на III ребре, на 1см кнаружи от левой СКЛ. Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца – приглушены, ритм правильный,

· 1 тон – приглушен на верхушке

· 2 тон – Акцент 2 тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет

Патологических кардиальных и эксракардиальных шумов нет. ЧСС=72 уд/мин., асимметрия пульса на левой и правой руке, форма и ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/70 мм рт.ст.

5. Пищеварительная система: Язык – влажный, обложен белым налётом.

Живот – при пальпации мягкий, безболезненный. Грыжи – отсутствуют.

Печень – перкуторно и пальпаторно у края рёберной дуги. Селезёнка – не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Стул – оформленный, не регулярный – 1 раз в 2-3 дня.

6. Мочевыделительная система:Почки – не пальпируются.

ССПО – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание – безболезненное, цвет мочи без особенностей.

7.Эндокринная система: Жажды не ощущает, повышенного аппетита не наблюдает, кожного зуда нет. Рост – 164 см, вес - 62 кг. ИМТ=23,5 кг/м². Нарушения роста волос не наблюдает. Повышенную потливость отрицает

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. Болезненные точки, при пальпации поджелудочной железы – не выявлены.

8.Печень и желчевыводящие пути: болей в правом подреберье не отмечает. Кожного зуда, желтухи, темной мочи и обесцвеченного кала не наблюдалось. Увеличения живота не было. При пальпации области печени боли не было. При глубокой пальпации нижний край печени не выходит за реберную дугу. Перкуторно размеры печени по Курлову: 15 / 14 / 11 см.

 

VII. Предварительный диагноз:

Основной диагноз: Нестабильная стенокардия . Миокардиальный мост 2/3 ПМЖА

• Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность II ф.к.

• Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., р.4

VIII. Данные лабораторных методов исследования:

ОАК: 23/X-14

Эритроциты - 4,5 х 10¹²/литра (4,5-5,5);

Гемоглобин - 110 г/л (140-160);

Гематокрит - 40,22 % (36-42);

Тромбоциты - 320, 0 х 10⁹/литра (150-400);

Лейкоциты - 4,6 х 10⁹/литра (4-9);

Эозинофилы - 2,0 % (0,5-5,0);

Базофилы - 0,5 % (0-1);

Нейтрофилы - 59,0 % (47 - 72);

Лимфоциты - 33,0 % (19-37);

Моноциты – 5,0 % (3-11);

СОЭ – 7 мм/час (2-15).

Заключение: патологических отклонений не выявлено

 

ОАМ: 23/X-14

Цвет: соломенно-жёлтый;

Прозрачность: прозрачная;

Относительная плотность: 1023 г/л

Реакция: кислая;

Белок: 0,016 г;

Глюкоза: отрицательно;

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения;

Слизь: +

Бактерии

Заключение:покахатели в пределах нормы.