XII. Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании следующих данных:

 

1. Жалоб:.Интенсивные боли давящего характера в левой половине грудной клетки и за грудиной, с иррадиацией в левую рку и левую лопатку. Возникли в покое. Длящиеся около 20 минут и уменьшились после приема 1 доза Изокета

Анамнеза заболевания и жизни – В течение 2 лет (с января 2013 года)отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут при остановке, либо купирующиеся приемом Изокета от 1 до 3 доз. ББИМ в июле 2013 года

3. Данных полученных при инструментальных методах исследования: ЭКГ: 17/XI-14

Заключение:

Синусовый ритм 58 в мин

Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Признаки субэпикардиальной ишемии миокарда

XIII. Дневник.

21/XI- 14 г.:

Жалобы на боли за грудиной неясного характерера купируются самостоятельно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 76 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст., Температура тела 37,2 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 23 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

22/X- 14 г.:

Жалобы не .

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

24/X- 14 г.:

Жалобы на боли в пояснице. ССПО отрицательный с обеих стороны. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 78 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 37,2 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 23 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

25/X- 14 г.:

Жалобы нет

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

26/X- 14 г.:

Жалобы отмечает боли в животе, вздутие.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 78 уд/мин, АД – 125/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

27/X- 14 г.:

Жалобы нет

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 170/100 мм рт. ст., Температура тела 36,7 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

28/X- 14 г.:

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

29/X- 14 г.:

Жалобы на головную боль и головокружение, боль в спине при ходьбе.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 125/80 мм рт. ст., Температура тела 36,6 ^оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.

XIV. Принципы терапии основного заболевания:

· Основное заболевание–Нестабильная стенокардия . Миокардиальный мост 2/3 ПМЖА

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения аорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных привычек.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

-Применение антиангинальных препаратов.

Современные антиангинальные препараты делят на три группы:

1. Нитраты и нитратоподобные.

2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.

3. Антагонисты ионо кальция.

-Предотврощение тромбообразования – Антиагрегантные препараты (Ацетилсалициловая кислота)

-Препараты нормализующие метаболизм холестерина 1.Гиполипидемические препараты

-Нормализация АД

 

 

XV. Лечение больного в рецептах:

1. Нитраты и нитратоподобные средства

 

Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий.

Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей миокарда в кислороде.

Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии, применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата. Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение, головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.

Rp: Nitroglycerini 0,0005

D. t.d.N. 40 in tab.

S. По одной табл. под язык до полного рассасывания.

2. β1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на β-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.

RP.:Tabl. Metaprololi 25 mg

D.t.d. № 50.

Signa. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.

3. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда в кислороде.

2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает потребность миокарда в кислороде.

3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.

Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.

Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40

D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык

4. Кислота ацетилсалициловая

Фармакологическое действие - анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное, антиагрегационное. Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокирует синтез ПГ (ПГA2, ПГD2, ПГF2aльфа, ПГE1, ПГE2и др.) и тромбоксана. Уменьшает гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров, активность гиалуронидазы, ограничивает энергетическое обеспечение воспалительного процесса путем угнетения продукции АТФ. Влияет на подкорковые центры терморегуляции и болевой чувствительности.

Способ применения и дозы

При инфаркте миокарда, а также для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда — 40–325 мг 1 раз в сутки (чаще 160 мг). В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов — в дозе 300–325 мг/сут, длительно.

Rp: Acidi acetylsalicylici 0,5

D. t. d. N 10 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды, запить Обильно водой.

5. Гиполипидемические препараты — ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (Аторвостатин): снижает уровни ХС и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, синтез ХС в печени и увеличивая число рецепторов ЛПНП в печени на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. (ПОД КОНТРОЛЕМ МНО!)

RP.:Tabl. Atorvastatinum 20 mg

D.t.d. № 30.

Signa. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.

6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (Лориста, Валсартан, Тазосартан): Снижает ОПСС, давление в малом круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Прием препаратов приводит к статистически значимому снижению систолического и диастолического АД. В течение суток равномерно контролируют АД, при этом антигипертензивный эффект соответствует естественному циркадному ритму.

RP.:Tabl. «Lorista» № 30

Dа.

Signa. По 25 мг внутрь 2 раза в день.

 

Дата__________ Подпись куратора____________