Сердечно – сосудистая система

I.Паспортные данные.

1.Штин Ландыш Аксановна

2.Возраст: 51 год

3.Пол: женский

4.Место работы: пенсионер

5.Место жительства: г.Пермь, ул.Солдатова 43, кв. 56

6.Кем направлен: ГССП

7.Дата поступления:26 августа 2015 г.

 

II.Жалобы на момент поступления и на момент курации.

На момент поступления больная жаловалась на боли в эпигастральной части, частые изжоги, тошноту, головокружения, слабость, боли в левом подреберье.

На момент курации жалуется на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи.

 

III.История настоящего заболевания.

Боли появились 2 дня назад, начались в левом подреберье. Повышение температуры тела до 38-39 С 25-26 августа 2015 года. Артериальное давление 110/80. 26.09.2015 г. дочь вызвала скорую помощь. Больная доставлена к хирургу. Острых патологий не выявлено.

На рентгенограмме очаговых и инфильтративных изменений нет.

Направлена в отделение для обследования и лечения.

УЗИ в приемном отделении: хронический панкреатит, дуоденостаз.

Анамнез по Тарееву

 

 

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды

физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом.

Успешно закончила среднюю школу.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.

Беременности две, одни роды. Роды в срок, без особенностей. Ребенок здоровый.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредные привычки: курение с 20 лет. Одна пачка в день. Алкоголь – редко.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

 

IV.Настоящее состояние больной

Наружный осмотр

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Температура тела 36,7С.

ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и

напряжения. АД 110/80. Рост 165 см, вес 68 кг. ИМТ – 25.

2)Кожные покровы и видимые слизистые.

Кожные покровы чистые, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Тип оволосенения женский, очагового облысения нет. Ногти правильной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения.

3) Подкожно – жировая клетчатка.

Подкожно – жировая клетчатка развита умерено, распределена неравномерно, больше в абдоминальной части. Пастозности и отеков нет.

4)Лимфатические узлы.

Пальпируемые лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, подмышечные) не увеличены, подвижны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, между собой. Кожа над ними не изменена.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Молочные железы без патологии.

5)Мышцы.

Тонус мышц сохранен, сила их несколько снижена. Болезненности при пальпации мышц нет. Дрожание отсутствует.

6)Суставы.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов не определяется. Жидкость в суставах отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет.

Система дыхания

Дыхание через нос не затруднено, выделений нет.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, деформаций нет. Обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Выбуханий, западаний грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, асимметии нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту, умеренной глубины.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

 

Линии

Справа

Слева

Парастенальная V межреберье V межреберье

Срединно-ключичная VI ребро VI ребро

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

Пальпация грудной клетки

Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки умеренная, одинаковая с обеих сторон. Шум трения плевры пальпаторно не определяется.

Перкуссия легких

Над поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно – сосудистая система

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечны толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется.

Пальпация переферических артерий.

Сосудистая стенка мягкая, эластичная. Пульс на лучевых артерий одинакового наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный , равномерный, ритмичный. Частота 80 ударов в минуту, нормального напряжения.

Перкуссия сердца.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

 

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая На 1 см кнаружи от Левый край грудины

правого края грудины

Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра

Левая На 1 см кнутри от СКЛ На 1 см кнутри от СКЛ

 

Поперечник сердца - 11 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

АД – 110/80мм.рт.ст.

 

Система пищеварения

Осмотр полости рта.

Слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет, белый налет.

Губы розовые, влажные, без высыпаний, трещин.

Обследование живота.

Живот обычной, овальной формы, активно участвует в акте дыхания. Видимой перестальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет.

Поверхностная пальпация - живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье, расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные.

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

Аускультация - выслушиваются кишечные шумы, шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимых изменений в области правого подреберья нет. Нижний край пальпируется краю реберной дуги по СКЛ, слегка закруглен, ровный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы воспаления желчного пузыря отрицательные.

Размеры печени по Курлову

1.По правой СКЛ от верхней границы печеночной тупости до ее нижней границы – 7 см.

2.По передней срединной линии от основания мечевидного отростка грудины до нижней границы печени – 8см.

3. по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до точки пересечения реберной дуги с нижним краем печени – 10 см

Исследование селезенки.

При осмотре выбухание в области левого подреберья отсутствует. При перкуссии: длиник - по ходу 10-го ребра - 7 см. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длиника 5 см.

Пальпацию проводят по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско для определения края селезенки. Края селезенки не пальпируется. Шум трения брюшины в этой области отсутствует.

Органы мочеотделения.

При осмотре припухлости, покраснения, и отечности кожи в поясничной области нет. При пальпации в горизонтальном положении почки не пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Диурез в норме.

CKD-EPI = 74мл/мин /1,73 м2

Нервная система.

Больная спокойна, легко идет на контакт. Хорошо ориентируется во времени. Судорог, параличей нет.