Сердечно-сосудистая система. а) частный осмотр

а) частный осмотр

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

в) перкуссия

Границы относительной тупости:

Верхняя граница Ш ребро

Левая граница 3см слева от левой среднеключичной линии

Правая граница по краю грудины

 

Поперечник относительной тупости 11 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация сердца нормальная

 

Границы абсолютной тупости:

Правая граница левый край грудины

Левая граница 5 см от левой среднеключичной линии

Верхняя граница IV межреберье

 

Тоны сердца , ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./ минуту.

1/2,5

г) аускультация

Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АДmax=200/100, АДрабочее=150/90 , пульс 70.

 

Пищеварительная система

а) частный осмотр

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.

Животокруглой формы, симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

 

б) пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

 

в) перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не отмечается.

 

г) аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

 

 

Мочевыделительная система

а) частный осмотр

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.

б) пальпация

Почки не пальпируются.

 

Синдром Пастернацкого не выявляется.

III. Диагноз

а) Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

б) Осложнения основного заболевания – нет

в) Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия.

 

Обоснование диагноза.

Основное заболевание распознано на основе следующих данных:

1) На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке (экспираторную).

2) На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; постепенным развитием инспираторной одышки при физической нагрузках, улучшение состояния после санационной бронхоскопии.

3) На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких; выявляется неизмененные голосовое дрожание и бронхофония.

 

 

Лабораторно-инструментальные исследования.

Общий анализ крови.

Показатели	27.02.12	02.03.12	12.03.12	Норма	Разряд
Гемоглобин				130,0-160,0	г/л
Эритроциты		4,2		4-5.5	1012/л
Цветовой показатель				0,85-1,05	-
сегментоядерные				40-74	%
палочкоядерные				0-4	%
Моноциты				3-11	%
Эозинофилы				0,5-5	%
Лимфоциты				19-37	%
Тромбоциты	-	-	-	180,0-320,0	109/л
СОЭ				2-10	мм/ч

 

У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией. Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, что косвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).

 

Коагулограмма

27.02.2012

 

Показатель	Результат	норма	разряд
коалиновое время		55-90	с
протромбиновый индекс		90-105	%
АЧТВ		30-40	с
фибриноген	5,7	2-4	г/л

Общий анализ мочи

 

Показатель	27.02.12	12.03.12	норма	разряд
белок	0,031	0,032	0,033	г/л
эритроциты	нет	нет		в п.зр.
лейкоциты	1-2	1-2	1-2	в п.зр.

Биохимический анализ крови.

Показатели	27.02.12	12.03.12	Норма
Общий белок	72 г/л.	69 г/л.	64-84 г/л.
Гемоглобин	740мг/л,	800мг/л,	150-2000 мг/л,
Глюкоза	4,5 ммоль/л.	4 ммоль/л.	3,30-5,50 ммоль/л.
Мочевина	6,2 ммоль/л.	5,4 ммоль/л.	2,5-8,3 ммоль/л.
Креатинин	82 мкмоль/л	79 мкмоль/л	62-115 мкмоль/л
Холестерин	5 ммоль/л.	5,1 ммоль/л.	3,5-6,5 ммоль/л.
Билирубин	15 мкмоль/л.	14,2 мкмоль/л.	5-20 мкмоль/л.
АлАТ (АЛТ) Аланинаминотрансфераза	31 ед/л	27 ед/л	до 41 ед/л
АсАТ (АСТ) Аспартатаминотрансфераза	20 ед/л	20 ед/л	до 41 ед/л
Липаза	51 ед/л	47 ед/л	0-190 ед/л

 

ЭКГ.

27.02.2012

Заключение: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 70 уд/мин.

 

Рентгенологическое исследование грудной клетки.

28.02.2012

Заключение: Отмечается усиление легочного рисунка, расширение корней, деформация легочного рисунка.

 

Бронхография.

01.03.2012

Заключение: при бронхографии бронхоэктазов не выявлено.

 

 

Исследование функции внешнего дыхания

05.03.2012

Исследование функции внешнего дыхания:

снижение ПСВ на 30%

снижение индекса Тиффно на 20%

 

 

Пациент №2

 

 

ФИО: Федоров Михаил Сергеевич

Пол: мужской

Возраст: 27 лет

Место жительства: г.Москва, Кировоградская ул., дом 44/1, кв 135

Профессия: водитель

Дата поступления в стационар: 09.03.2012

Диагноз: Хронический гнойный бронхит в стадии обострения

I . Расспрос

 

Жалобы

Пациент поступил с жалобами на лихорадку, общую слабость, ломоту в мышцах, кашель с отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера (в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты). Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены.

 

Anamnesis morbi.

Больным себя считает с 20 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенного в этом возрасте ОРВИ. После простудного заболеваний долго не проходил сильный кашель (2-3 месяца). Одышка не беспокоит. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основном зимой.

 

Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей. Родителям на тот момент было по 32 года, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 11 классов, после поступил а Москвовский технический колледж.Женился в 23 года, имеет одного ребенка.

2) Диетический анамнез. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.

3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 20 лет перенес бронхит. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в г.Москве, в двухкомнатной квартире с женой и ребенком. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.

6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 18 лет. В начале совмещал работу курьером с учебой. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. В настоящее время работает водителем.