Гинекологический анамнез

Клиническая история болезни

Больная:Петрова Людмила Зигфридовна

Возраст: 66 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием митрального стеноза. Гипертоническая болезнь III cт. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV (очень высокий)

Осложнения основного заболевания:Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии II ФК (по NYHA) Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4b градации по Ryan.

Сопутствующие заболевания: Желчно-каменная болезнь. Хронический пиелонефрит. Хронический атрофический гастрит типа В, ассоциированный с H.pylory. Полипэктомия в анамнезе. ЭДТА-зависимая тромбоцитопения.

Куратор:

студент 408 группы 4 курса

Югай Сергей Вячеславович

Срок курации: 03.12.15 – 08.12.15

Санкт-Петербург

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О.: Петрова Людмила Зигфридовна

Возраст: 66 лет

Пол: женский

Место жительства: г. Санкт-Петербург,

Место работы и должность: пенсионерка

Профессия: библиотекарь

Дата и час госпитализации: 30.11.15 10:00

Кем направлен больной: поликлиникой ФГБУЗ “Санкт-Петербургская клиническая больница РАН” на плановую госпитализацию

Диагноз направившего учреждения: Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий

 

 

Данные субъективного исследования

Жалобы

Жалобы на момент осмотра:

Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Жалобы на момент поступления:

Основные жалобы: на учащенное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, дискомфорт за грудиной с распространением на область спины, смешанную одышку при физической нагрузке, удушье, страх смерти

Общие жалобы: на общую слабость, периодическую бессонницу

Жалобы со стороны других органов и систем:

Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Со стороны органов пищеварения жалоб не предъявляет. Со стороны мочевыделительной, нервной и опорно-двигательной систем жалоб не предъявляет.

 

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 23 лет (1972 год), когда на фоне беременности, был поставлен диагноз ревматического эндокардита, на фоне которого развился приобретенный порок сердца (стеноз митрального отверстия). В дальнейшем в течение многих лет наблюдалась у кардиолога районной поликлиники, однако специфического лечения назначено не было. Отмечает периодическое появление перебоев в работе сердца, аритмии, сердцебиений и дискомфорта за грудиной, по поводу чего больная никуда не обращалась. В 2009 году больная, почувствовав ухудшение состояния и усугубление имеющихся жалоб, обратилась к кардиологу поликлиники ФГБУЗ “Санкт-Петербургская клиническая больница РАН”, где был подтвержден диагноз стеноза митрального отверстия, а также был поставлен диагноз мерцательной аритмии и гипертонической болезни II ст. Были назначены препараты Дабигатран (“Прадакса”), Амиодарон (“Кордарон”), Каптоприл (“Капотен”), Азилсартан (“Эдарби”), Бисопролол (“Конкор”), Аторвастатин (“Липримар”). Через некоторое время после первичного обращения пациентка в связи с имеющимися жалобами, была планово госпитализирована в кардиологическое отделение ФГБУЗ “Санкт-Петербургская клиническая больница РАН”, где также проводилось соответствующее консервативное лечение. В период с 2009 по 2015 года была 4 раза госпитализирована в ФГБУЗ “Санкт-Петербургская клиническая больница РАН, для лечения имеющейся кардиальной патологии, и 1 раз экстренно в 2015 году весной в ФГБУЗ “Больница святого Великомученика Георгий” в связи с пароксизмом мерцательной аритмии. В дальнейшем было дано заключение о наличии у пациентки постоянной тахисистолической формы фибрилляции предсердий, а также о наличии сердечной недостаточности II ФК (по NYHA). На фоне консервативного лечения была отмечена положительная динамика. Рекомендована консультация кардиохирурга. Настоящая госпитализация в плановом порядке 30.11.2015 в связи с появлением жалоб на слабость, сердцебиения, ощущения перебоев в работе сердца, дискомфорта за грудиной, а также объективного повышения артериального давления, несмотря на назначенную раннее консервативную терапию.

За время лечения больная отмечает улучшение самочувствие, исчезновение имеющихся жалоб и стабилизацию показателей артериального давления.

 

 

Anamnesis vitae

Краткие биографические сведения:Родилась 24.03.1949 года в полной семье в Ленинграде. Первый ребенок в семье, родилась в срок, братьев и сестер не имеет. Физически и психологически развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Образование: с 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. После окончания средней школы поступила в Ленинградский государственный институт культуры и искусств на библиотечный факультет, получила высшее образование.

Спортом профессионально не занималась

Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 23 лет после окончания института. На протяжении всей жизни работа библиотекарем. Работа была в светлом, тёплом, хорошо проветриваемом помещении. График работы нормированный, продолжительность рабочего дня 8 часов. Имела регулярный ежегодный отпускной период в 28 дней. В качестве профессиональной вредности отмечает постоянный контакт с пылью. В 55 лет вышла на пенсию. В настоящее время не работает.

Материально-бытовой анамнез:

Материально обеспечена. Проживает с мужем в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает активно – на даче.

Режим и характер питания:

Питание регулярное – 3 раза в день, разнообразное, полноценное. Водно-солевой режим соблюдает. Определённой диеты не придерживается. Отмечает особое пристрастие к сладкому.

Перенесённые заболевания и травмы:

В детстве перенесла ангину, эпидемический паротит, краснуху. В 2005 году был поставлен диагноз бронхиальной астмы, однако за отсутствием специфических жалоб на данный момент лечение не получает. В 2010 году поставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 2012 году был поставлен диагноз желчно-каменной болезни. В 2014 году был диагностирован хронический гастрит, ассоциированный с HP и желудочный полип.

Операции: тонзилэктомия (в детстве), полипэктомия желудочного полипа (летом 2015 года).

Травмы в течение жизни отрицает

Привычные интоксикации:

Не курит. Алкоголь употребляет редко в незначительных количествах. Наркотики и сильнодействующие лекарственные вещества не употребляет.

Наследственность:

Отец и мать умерли в возрасте старше 80 лет по неуточненным причинам. Хроническими заболеваниями не страдали.

Гинекологический анамнез

Менархе с 14 лет, месячные были регулярные, умеренно обильные, безболезненные. Цикл составлял 28 и 3 дней. Беременностей - 1, родов - 1, абортов – 0, выкидышей – 0. Менопауза с 50 лет, окончание менструаций протекало без осложнений. Последний осмотр гинекологом в 2014 году, гинекологической патологии не выявлено

Семейный анамнез:

Замужем, имеет взрослого сына

Аллергологический анамнез:

Отмечает аллергическую реакцию в виде приступа удушья на яблоки и орехи. А также аллергическую реакцию в виде крапивницы на прием ряда лекарственных препаратов (из ЛС помнит о реакции на препараты “Прадакса” и “Ксарелто”)

Эпидемиологический анамнез:

Инфекционный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, малярию, тифы, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние 6 месяцев дважды покидала пределы РФ: отдых в Испании в течение двух недель (август 2015), поездку в Финляндию (октябрь 2015) , у стоматолога не лечилась. Гемотрансфузии и донорство в течение жизни отрицает.. Последняя ФЛГ органов грудной клетки – сентябрь.2015 (без патологических изменений). Стул регулярный – 1 раз в день, коричневый, оформленный, без патологических примесей.

Страховой анамнез:

Пенсионерка, в больничном листе не нуждается

Данные объективного исследования

Общий осмотр

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид не соответствует возрасту (выглядит моложе своих лет). Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания.

Антропометрические данные: рост 169 см, вес 75 кг, ИМТ= 26,2.

Кожа и её придатки: Кожный покров обычного цвета, умеренной влажности, чистый, не шелушится. Эластичность и тургор кожи сохранены. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожно жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно, соответственно полу, толщина складки на уровне пупка 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Волосы блестящие, неломкие, без секущихся концов. Кожа волосистой части головы без изменений. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые, без исчерченности, не ломкие, не слоятся. Варикозное расширение вен туловища и конечностей отсутствует.

Отёки: отсутствуют

Видимые слизистые: Склеры белые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глоток и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.

Зубы:

0	7	П	5	4	0	2	0	П	0	3	4	5	К	К	0
0	0	К	5	П	3	2	1	1	0	3	4	5	6	П	П

 

Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом у корня, сосочки выражены, заедов в углах рта нет.

 

Периферические лимфатические узлы:

Подбородочные, околоушные, поднижечелюстные, затылочные, передние шейные, задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Голова обычной формы – мезенцефалическая. Выражение лица с элементами facies mitralis. Глазные щели и носогубные складки симметричны. Экзофтальма и энофтальма. Зрачки не увеличены, симметричны, реагируют на свет.

Щитовидная железа визуально не увеличена, пальпируется ее пережеек тестоватой консистенции. Узловые образования отсутствуют. Набухания шейных вен и “пляски каротид”.

Молочные железы обычной формы, симметричны. Сосок округлой формы, отделяемого из него нет. При пальпации молочные железы однородной мягко-эластической консистенции, без узлов, безболезненны.