РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

История болезни

Ф.И.О: Сутыгин Демид Сергеевич.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия II ф. к.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.

Осл: ХСН IIБ ст. III ф. к.. ППС. Выраженный аортальный стеноз. Гипертонический криз, осложненный отеком легких. Желудочковая экстрасистолия.

Соп:Состояние после операционного лечения по поводу c-r кишечника.

 

Куратор: студент 606 гр.

Сундуй-оол. Ч. Я.

 

 

Красноярск 2015.

Паспортная часть:

 

· Ф.И.О. – Сутыгин Демид Сергеевич.

· Возраст, пол – 82 года, мужской.

· Место работы – пенсионер.

· Адрес постоянного места жительства – Красноярск

· Дата поступления – 25.11.2015г.

· Дата выписки – ..2015г.

· Кем направлен – бригадой СМП

· Продолжительность курации с 04.12.2015г по 12.12.2015г.

 

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия II ф. к.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.

Осл: ХСН IIБ ст. III ф. к.. ППС. Выраженный аортальный стеноз. Гипертонический криз, осложненный отеком легких. Желудочковая экстрасистолия.

Соп:Состояние после операционного лечения по поводу c-r кишечника.

Жалобы при поступлении:

Пациент жалуется на боли давящего, сжимающего характера, появляющиеся за грудиной, без иррадиации, продолжающиеся 2-5 минут, возникающие обычно во время физической нагрузки (при ходьбе в обычном темпе на расстоянии более 200 м по ровной поверхности или при быстром подъеме по лестнице более чем на 1 этаж), и исчезают после прекращения нагрузки. Повышения АД. Слабость, чувство нехватки воздуха, в положении лежа, быстрая утомляемость, отеки на конечностях, кашель, потливость, чувство страха.

 

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с октября 2011г. Периодически беспокоят ноющие боли в груди при мало интенсивной физической активности, повышение АД, слабость, чувство нехватки воздуха в положении лежа. Одышка, быстрая утомляемость, отеки на конечностях, кашель, хрипы в легких, потливость, чувство страха. 25.11.2015 около 19:00 поднялось АД до 200/110 мм.рт.ст., одышка, влажные хрипы. По этому поводу вызвана бригада СМП, зафиксировано АД 240/120 мм.рт.ст. На до госпитальном этапе СМП введено 6 мл лазикса, пентамин 5%, морфин 1 мл, нитроминт 3 дозы, изокет 10 мл, увлажн. кислород. Доставлен и госпитализирован с некупированным отеком легких в отделение кардиологии КМКБ № 20,в экстренном порядке.

Anamnesis vte:

Социальный статус: Пенсионер.

 

Anamnesis vitae:

Родился в г. Красноярск, рос и развивался соответственно возрасту и полу. В течение жизни работал на заводе «КрасМАШ» слесарем по ремонту оборудования. Женат, имеет двоих детей. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное. Перенесенных в детстве заболеваний не отмечает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Аллергический анамнез не известно. Гемотрансфузий не было. Оперативное лечение в 2009 году по поводу c-r кишечника . Наследственность не отягощена.

Вредные привычки курение, наркоманию отрицает.

Status presents:

На момент осмотра – состояние ближе к тяжелому. Сознание ясное. Положение вынужденное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Телосложение – нормостеническое, рост – 155см, вес – 65 кг, температура 36.6.

 

Кожные покровы.

Кожные покровы нормальной окраски, нормальной влажности, чистые. Кожа эластичная. Цианоза нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены, пальпация их безболезненна, отеки стоп и голеней с двух сторон.

 

Лимфатическая система.

затылочные, передние и задние околоушные, передние и задние шейные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, кубитальные, паховые, голеностопные лимфатические узлы пальпаторно и визуально не определяются, не увеличены;

 

Костно-мышечная система.

Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних конечностей в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не видна и не пальпируется, признаков нарушения функций других эндокринных желез нет.

 

Органы дыхания.

Дыхание ослаблено над нижними отделами легких, хрипы влажные над всем легочным полям, голос нормальный. Тип дыхания брюшной.

Грудная клетка правильной формы, асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД – 24 в минуту.

Данные перкуссии – перкуторный звук ясный, легочный. Высота стояния верхушек правого и левого легких – 4см над ключицей спереди, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка и равна 3см. ширина полей Кернинга – 5см для обоих легких.

 

Нижние границы легких:

Опознавательная линия	слева	Справа
l.parasternalis	5 ребро	-
l.mediaclavikularis	6 ребро	-
l.axilaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axilaris media	8 ребро	8 ребро
l.axilaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10ребро	10ребро
l.paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Подвижность легочных краев на вдохе и выдохе по срединно ключичной линии равна 3см.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: в области сердца деформаций не выявлено; сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются; пульсации и выбухания сосудов шеи, яремной ямки и эпигастральной области нет.

Пальпация сердца и крупных сосудов сердца:верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии:

Границы относительной тупости сердца:

1. Правая – по правому краю грудины в IV межреберье;

2. Левая – 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

3. Верхняя – на уровне III ребра.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, аритмичные (за счет э/систол), ЧСС – 95 уд./мин.; ритм сердечных сокращений – синусовый.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 95 ударов в минуту, аритмичный, среднего наполнения и напряжения;

АД 120\80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

При осмотре полости рта: язык нормальной величины, не обложен. На слизистой изъязвлений, геморрагий не выявлено. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, конфигурация обычная, живот симметричен. В средней линии живота, области пупка есть шрам. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации напряженности брюшной стенки не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, зон гиперестезии нет, расхождения прямых мышц живота нет. Стул не нарушен.

Печеньвизуально не увеличена, пальпаторно край печени не выступает, мягкий, безболезненный; размеры по Курлову: 9см; 8см; 6см. Желчный пузырь при пальпации безболезненный.

Селезенка:

Визуально не увеличена, не пальпируется. Поперечник 5 см, длинник 7 см.

Система органов мочевыделения.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи не выявлено. Почки не пальпируются. В болевых точках мочеточников болезненность отсутствует. Симптом 12-го ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервная система.

Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы (сухожильные и субкостальные) в норме.

 

Представление о больном:

В клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1)Ангинозный:Боли давящего, сжимающего характера, появляющиеся за грудиной, продолжающиеся 2-5 минут, возникающие обычно во время физической нагрузки (при ходьбе в обычном темпе на расстоянии более 200 м по ровной поверхности или при быстром подъеме по лестнице более чем на 1 этаж), и исчезают после прекращения нагрузки, сопровождающиеся обычно потливостью, слабостью и страхом смерти.

2) Гипертонический:Из анамнеза. Обращался в поликлинику врачу кардиологу по поводу повышения АД. Заболевает в течение многих лет. Максимальные цифры АД 240/120 мм.рт.ст., привычное АД 130/80 мм. рт. ст. Антигипертензионную терапию получал виде: эналаприл, индапамид. При осмотре АД 130/80 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево. Относительная тупость сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

По ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка. Наличие ИБС, СН.

 

3) Сердечная недостаточность: Жалобы на одышку в покое, быструю утомляемость, общую слабость. Ослабленное дыхание при аускультации, отеки стоп и голеней.

План обследования:

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Биохимический анализ крови: билирубин, сахар крови, мочевина, АЛТ, АСТ, креатинин, ЛПНП, ЛПВП.

· Калий и натрий крови.

· ЭКГ.

· ЭХО-КГ.

· RW, ВИЧ.

· ФГС

· Исследование глазного дна.

· Кал на я/г.

· Флюорография грудной клетки.

· Анализ крови на гемостаз (ПТИ, ПТВ, фибриноген, АЧТВ)

· Контроль АД.

План лечения:

· Стол №10

· Режим общий

3.Антикоагулянты

Sol. Clexani 0,4 ml 1раза в день подкожно (утром и вечером) после еды ежедневно.

4.Диуретики

Sol. Lasixi 6 ml в/в струйно.

Caps.Verospironi 0,05 мг по 1 к - 2 раза в день (утром и обед)

5. Ингибиторы протонной помпы

Tab Omez 20 mg по 1таблетке 1раза в день вечером.

6. Антиаритмики

Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром.

7.В-адреноблокаторы:

Тab. Bisoprololi 0,005 1\2 таблетка утром

Инъекции:

8. Sol. Kalii chloridi 4%-30 ml.

9. Sol. Spiriti aethylitici 33%-10 ml.

10. Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml. в/в струйно.

11. Sol. Hestri 4 шт 2раза в день в/в струйно.

12.Tabl. Atoris 20 mg 1табл. вечером.

13.Tabl. Zocardisi 0,03 1т 2 раза (утром и вечером).

Результаты исследования:

Развернутый анализ крови:

 

Гемоглобин – 161 г/л

Лейкоциты – 4,9 x10⁹ /л

п/я – 1%

с/я – 78%

М – 10%

Л – 11%

Б-1%

Э – 1%

Эритроциты – 5,4 x10⁹

Тромбоциты – 311 x10⁹

СОЭ – 2мм/ч

Заключение: В пределах нормы

 

Биохимический анализ крови:

 

Билирубин общий – 15 ммоль/л

Прямой – 3,6

АЛТ – 0,47 ммоль/л

АСТ – 35,1 ммоль/л

Мочевина 7,1 ммоль/л

Креатинин –91,2 ммоль/л

Натрий -147 ммоль/л

Калий – 5,3 ммоль/л

Холестерин – 3,7

Глюкоза крови: 5,7

Заключение: Повышение активности транаминаз

 

Общий анализ мочи:

Количество – 50.0

Прозрачная.

Цвет – соломенно-желтый.

Белок – 115.

Сахар – отрицательно.

Реакция мочи – кислая.

Лейкоциты – 3 - 5 в поле зрения.

Эритроциты - отриц.

Плоский эпителий – 1 - 2 в поле зрения.

Бактерии –

Удел. вес – 1010

Заключение: В пределах нормы

 

Анализ крови на гемостаз: Протромбиновое время: 10,8; Индекс-122%, ортофенантролиновый тест — 19,0 (при норме 0 — 3,5/100мл), фибриноген - 4,1 г/л (при норме2-4 г/л), АЧТВ — 28,6 сек.

 

RW – отрицательно.

 

ВИЧ – отрицательно.

 

Я/глист – не обнаружен.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Электрокардиограмма. Заключение:ритм синусовая тахикардия, ГЛЖ. Желудочковая э/с.

ЭКГ в динамике: 26.11.2015: ритм синусовый, желудочковой э/с нет. 30.11.2015: Синусовая брадикардия. 04.12.2015: Синусовый ритм.

Эходопплерокардиоскопияизменение створок аортального клапана, выраженный кальциноз фибринозного кольца. Аортальный стеноз. Аортальная недостаточность Ι ст. Изменение створок митрального клапана (кальциноз под клапанных структур). Митральный стеноз ΙΙ ст. Выраженная гипертрофия левого желудочка. Дилатация правых отделов левого предсердия. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Трикуспидальная регургитация Ι а. Легочная гипертензия, СДЛА – 41 мл. Пульмональная регургитация Ι а. В плевральном синусе справа наличие свободной жидкости до 7,8 см. Расширение ствола легочной артерии.

Коронарография. Заключение: Диффузные изменения коронарных артерий: ОВ отходит от правого синуса. Стеноз устья ОВ до 50%.

Флюорография органов грудной клетки – картина характерна для отека легких. Обызвествление аорты. R-контроль в динамике.

Дневник курации:

 

04.12.2015г.	Жалобы на одышку при подъеме по лестнице 2 этажа, общую слабость. Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, tº тела 36,6ºС. В легких – дыхание везикулярное, влажные хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 80. АД 130/80мм.рт.ст. Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени по краю реберной дуги. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул в норме.	1.Стол №10 2.Режим общий 3.Антикоагулянты Sol. Clexani 0,4 ml 1раза в день подкожно (утром и вечером) после еды ежедневно. 4.Диуретики Sol. Lasixi 6 ml в/в струйно. Caps.Verospironi 0,05 мг по 1 к - 2 раза в день (утром и обед) 5. Ингибиторы протонной помпы Tab Omez 20 mg по 1таблетке 1раза в день вечером. 6. Антиаритмики Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 7.В-адреноблокаторы: Тab. Bisoprololi 0,005 1\2 таблетка утром Инъекции: 8. Sol. Kalii chloridi 4%-30 ml. 9. Sol. Spiriti aethylitici 33%-10 ml. 10. Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml. в/в струйно. 11. Sol. Hestri 4 шт 2раза в день в/в струйно. 12.Tabl. Atoris 20 mg 1табл. вечером. 13.Tabl. Zocardisi 0,03 1т 2 раза (утром и вечером).
05.12.2015г.	Жалоб на одышку при подъеме по лестнице 2 этажа. Умеренную слабость Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, tº тела 36,5ºС. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 110/70мм.рт.ст., пульс – 78в мин., Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.	1.Стол №10 2.Режим общий 3.Антикоагулянты Sol. Clexani 0,4 ml 1раза в день подкожно (утром и вечером) после еды ежедневно. 4.Диуретики Sol. Lasixi 6 ml в/в струйно. Caps.Verospironi 0,05 мг по 1 к - 2 раза в день (утром и обед) 5. Ингибиторы протонной помпы Tab Omez 20 mg по 1таблетке 1раза в день вечером. 6. Антиаритмики Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 7.В-адреноблокаторы: Тab. Bisoprololi 0,005 1\2 таблетка утром Инъекции: 8. Sol. Kalii chloridi 4%-30 ml. 9. Sol. Hestri 4 шт 2раза в день в/в струйно. 10.Tabl. Atoris 20 mg 1табл. вечером. 11.Tabl. Zocardisi 0,03 1т 2 раза (утром и вечером).
07.12.2015г.     08.12.2015г.	Жалоб активно не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, теплые, умеренно влажные, отеков нет, tº тела 36,5ºС. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 110/70мм.рт.ст., пульс – 65 в мин., Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.     Жалоб нет. Объективно: состояние удовлетворительное. кожные покровы нормальной окраски, теплые, умеренно влажные, отеков нет, tº тела 36,5ºС, хрипы, сухие. ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ритмичные. АД 130/70мм.рт.ст., пульс – 70в мин. Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.	1.Стол №10 2.Режим общий 3.Антикоагулянты Sol. Clexani 0,4 ml 1раза в день подкожно (утром и вечером) после еды ежедневно. 4.Диуретики Sol. Lasixi 6 ml в/в струйно. Caps.Verospironi 0,05 мг по 1 к - 2 раза в день (утром и обед) 5. Ингибиторы протонной помпы Tab Omez 20 mg по 1таблетке 1раза в день вечером. 6. Антиаритмики Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 7.В-адреноблокаторы: Тab. Bisoprololi 0,005 1\2 таблетка утром Инъекции: 8. Sol. Kalii chloridi 4%-30 ml. 9.Tabl. Atoris 20 mg 1табл. вечером. 10.Tabl. Zocardisi 0,03 1т 2 раза (утром и вечером).     1.Стол №10 2.Режим общий 3.Антикоагулянты Sol. Clexani 0,4 ml 1раза в день подкожно (утром и вечером) после еды ежедневно. 4.Диуретики Sol. Lasixi 6 ml в/в струйно. Caps.Verospironi 0,05 мг по 1 к - 2 раза в день (утром и обед) 5. Ингибиторы протонной помпы Tabl. Omez 20 mg по 1таблеке 1раза в день вечером. 6. Антиаритмики Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 7.В-адреноблокаторы: Тab. Bisoprololi 0,005 1\2 таблетка утром Инъекции: 8. Sol. Kalii chloridi 4%-30 ml. 9.Tabl. Atoris 20 mg 1табл. вечером. 10.Tabl. Zocardisi 0,03 1т 2 раза (утром и вечером).
09.12.2015г.	Жалобы на общую слабость. Объективно: состояние удовлетворительное. кожные покровы нормальной окраски, теплые, умеренно влажные, отеков нет, tº тела 36,5ºС, хрипы, сухие. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца ритмичные. АД 120/70мм.рт.ст., пульс – 60в мин. Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.	1. Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 2. Tabl. Atoris 20 mg 3. Sol. Clexani 0,4 ml утром. 4. Sol. Hestri 4 шт 2раза в день. 5. Tabl. Omez 20 mg по 1таблеке. 6. Caps.Verospironi 0,05.
10.12.2015г.	Жалоб нет. Объективно: состояние удовлетворительное. кожные покровы нормальной окраски, теплые, умеренно влажные, отеков нет, tº тела 36,5ºС, хрипы, сухие. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. АД 110/70мм.рт.ст., пульс – 70в мин. Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.	1.Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 2.Tabl. Atoris 20 mg 3.Sol. Clexani 0,4 ml утром. 4.Sol. Hestri 4 шт 2раза в день. 5.Tabl. Omez 20 mg по 1таблеке. 6.Caps.Verospironi 0,05.
11.12.2015г.	Жалоб нет. Объективно: состояние удовлетворительное. кожные покровы нормальной окраски, теплые, умеренно влажные, отеков нет, tº тела 36,5ºС, хрипы, сухие. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца ритмичные. АД 110/70мм.рт.ст., пульс – 65в мин. Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.	1.Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 2.Tabl. Atoris 20 mg 3.Sol. Clexani 0,4 ml утром. 4.Sol. Hestri 4 шт 2раза в день. 5.Tabl. Omez 20 mg по 1таблеке. 6.Caps.Verospironi 0,05.
12.12.2015г.	Жалобы на общую слабость. Объективно: состояние удовлетворительное. кожные покровы нормальной окраски, теплые, умеренно влажные, отеков нет, tº тела 36,5ºС, хрипы, сухие. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ритмичные. АД 110/70мм.рт.ст., пульс – 70в мин. Язык нормальной окраски, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.	1.Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром. 2.Tabl. Atoris 20 mg 3.Sol. Clexani 0,4 ml утром. 4.Sol. Hestri 4 шт 2раза в день. 5.Tabl. Omez 20 mg по 1таблеке. 6.Caps.Verospironi 0,05.

Этапный эпикриз:

 

Больной, Сутыгин Демид Сергеевич 82 года. Поступил с диагнозом: ИБС. Стенокардия II ф. к.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.

Осл: ХСН IIБ ст. III ф. к.. ППС. Выраженный аортальный стеноз. Гипертонический криз, осложненный отеком легких. Желудочковая экстрасистолия.

Соп:Состояние после операционного лечения по поводу c-r кишечника.

 

Проведено лечение:

1.Стол №10

2.Режим общий

3.Антикоагулянты

Sol. Clexani 0,4 ml 1раза в день подкожно (утром и вечером) после еды ежедневно.

4.Диуретики

Sol. Lasixi 6 ml в/в струйно.

Caps.Verospironi 0,05 мг по 1 к - 2 раза в день (утром и обед)

5. Ингибиторы протонной помпы

Tab Omez 20 mg по 1таблетке 1раза в день вечером.

6. Антиаритмики

Sol. Cordaroni 0,2 1 раз утром.

7.В-адреноблокаторы:

Тab. Bisoprololi 0,005 1\2 таблетка утром

Инъекции:

8. Sol. Kalii chloridi 4%-30 ml.

9. Sol. Spiriti aethylitici 33%-10 ml.

10. Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml. в/в струйно.

11. Sol. Hestri 4 шт 2раза в день в/в струйно.

12.Tabl. Atoris 20 mg 1табл. вечером.

13.Tabl. Zocardisi 0,03 1т 2 раза (утром и вечером).

На фоне терапии: наблюдается положительная динамика – боли давящего характера купированы. Жалобы на одышку, быструю утомляемость при физ. нагрузке. Размеры печени по Курлову: 9см, 8 см, 6см.; t- 36,5 ºС, ЧДД- 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, АД- 120/80 мм. рт. ст., пульс- 70 в минуту.