Разрыв ахиллова сухожилия

Повреждения ахиллова (пяточного) сухожилия могут быть открытыми (в результате ранения) и закрытыми.

Типичный механизмзакрытого повреждения – форсированное напряжение икроножной мышцы во время противодействия подошвенному сгибателю стопы (прыжок, падение на передний отдел стопы и т.д.). Закрытые повреждения происходят, как правило, на фоне дегенеративных изменений ахиллова сухожилия и сопровождаются значительным разволокнением его разорванных концов.

Диагностика.Диагностика разрыва ахиллова сухожилия обычно не вызывает затруднений. В момент травмы пострадавшие могут ощущать сильный хруст и резкую боль в области сухожилия (как «удар палкой» по задней поверхности нижней половины голени). Спорность конечности сохранена. Походка нарушена из-за болей в области повреждения и резкого снижения силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги.

При осмотре и пальпации определяют западение в области ахиллова сухожилия (рис. 20.5). Это западение выражено более четко во время напряжения икроножной мышцы при одновременной нагрузке на передний отдел стопы и ограничено концами разорванного сухожилия. При частичных разрывах западение может быть не

выражено и не увеличиваться при напряжении мышцы. В ряде случаев в месте западения пальпируется сухожилие, напрягающееся во время активного сгибания стопы. Это может свидетельствовать о частичном повреждении пяточного сухожилия. Нередки случаи, когда за ахиллово сухожилие принимают неповрежденное сухожилие подошвенной мышцы.

Наиболее достоверным дифференциальным признаком частичного или полного разрыва ахиллова сухожилия является симптом спонтанного подошвенного сгибания во время бокового сдавления икроножной мышцы. Симптом определяют в положении больного на коленях спиной к исследователю или лежа на животе. Стопы при этом должны свисать с опоры. Сдавливают с боков икроножную мышцу в верхней трети голени. При этом в норме и при частичном повреждении стопа спонтанно сгибается в подошвенную сторону. Отсутствие спонтанного подошвенного сгибания стопы свидетельствует о полном повреждении ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы.

Догоспитальная помощь.В острых случаях выполняют транспортную иммобилизацию с наложением лестничных шин от верхней или средней трети бедра по передней поверхности до кончиков пальцев с легким сгибанием в коленном и максимальным – в голеностопном суставах.

Лечение.При открытых повреждениях лечение оперативное. Обычно во время первичной хирургической обработки сухожилия сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя его узловыми и П-образными швами. При значительном загрязнении и размозжении тканей восстановление сухожилия может быть отложено до разрешения инфекционных осложнений и заживления кожных покровов.

Частичное закрытое повреждение лечат консервативно гипсовой повязкой от середины бедра до пальцев при легком сгибании голени и эквинусном положении стопы (для расслабления икроножной мышцы). Через 3 нед коленный сустав освобождают, а стопу аккуратно выводят в нейтральное положение. Повязку снимают полностью к кон цу 6-й недели. Одновременно назначают ЛФК, ФТЛ

Рис. 20.8. Алгоритм диагностики и лечения закрытого разрыва ахиллова сухожилия

При полном разрыве показано оперативное восстановление сухожилия. В ранние сроки хорошие результаты дает закрытый шов сухожилия, предложенный С.П.Гиршиным (рис. 20.6).

Спустя 2 нед и более после травмы, когда закрытое сшивание сухожилия уже невозможно из-за вторичных Рубцовых изменений, показана его пластика. Наибольшее распространение получила ахиллопластика по Чернавскому (рис. 20.7): после иссечения измененных концов сухожилия в дистальный его конец вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанный с проксимальным концом сухожилия. После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении эквинуса стопы и сгибания в коленном суставе до угла 150°. Через 3 нед стопу выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 6 – 8 нед. В иммобилизационный период проводят ЛФК, ФТЛ. После снятия гипсовой повязки – постепенная разработка движений, тренировка трехглавой мышцы.

Алгоритм диагностики и леченияповреждений ахиллова сухожилия представлен на рис. 20.8.