Повреждения сухожилий в пределах пальцев кисти

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев, как правило, открытые. Их причиной становятся резаные раны. Проксимальный конец сухожилия под тягой мышцы всегда смещается в сторону ладони. Расположение дистального отрезка сухожилия зависит от положения пальца в момент травмы. Если палец был разогнут, то дистальный конец сухожилия расположен в ране. Если в момент повреждения палец был согнут, то при выпрямлении пальца фрагмент сухожилия смещается дистально.

Степень нарушения функции пальца зависит от того, какое сухожилие повреждено. При повреждении только глубокого сгибателя пальца отсутствует активное сгибание концевой фаланги, а сгибание средней фаланги сохранено за счет поверхностного сгибателя. Повреждение обоих сгибателей приводит к отсутствию активного сгибания как концевой, так и средней фаланг. Сгибание основной фаланги возможно за счет червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибателя сгибание концевой и средней фаланги происходит за счет глубокого сгибателя пальца.

Лечение разрыва сгибателей пальцев только оперативное. Восстановление сгибателя пальцев в пределах сухожильного влагалища, называемого «мертвой зоной», требует особенно тщательной техники.

Разрезы на ладонной поверхности пальца допустимы только в поперечном направлении. Поиски проксимального конца сухожилия проводят из разреза по ладонной складке. Затем с помощью проводника выводят его по сухожильному влагалищу в рану пальца. Характер оперативного вмешательства зависит от уровня и характера разрыва сухожилия.

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца вблизи прикрепления к концевой фаланге его сшивание нецелесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, а центральный пришивают к ногтевой фаланге. Изолированные повреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно не восстанавливать. В этих случаях производят артродез дистального межфалангового сустава или тенодез – фиксацию дистального отрезка сухожилия к кости средней фаланги в положении сгибания концевой фаланги. При повреждении сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальца сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого – сшивают (это не относится к локализации повреждений в области ладони, запястья и предплечья, когда оба сухожилия повреждены).

После операции сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее чем через 7 сут после операции, активные – через 3 нед. Если применялся блокирующий шов, его следует удалить перед началом активных движений.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев могут быть как открытыми, так и закрытыми. Закрытое повреждение может произойти во время осевой нагрузки на палец (например, при игре в волейбол) или ударе по тылу пальца.

При разрыве сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава или полном разрыве на уровне проксимального межфалангового сустава появляется молоткообразная деформация пальца (рис. 20.12, а). Фаланга пальца дистальнее повреждения согнута, активное ее разгибание невозможно, пассивное – сохранено.

Повреждение средней порции разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к тому, что латеральные порции сухожилия смещаются на боковые поверхности пальца. Сустав «пролезает» между ними, как в пуговчатую петлю. В результате на уровне средней фаланги разгибатель работает как сгибатель, продолжая разгибать концевую фалангу. При этом средняя фаланга согнута, а концевая разогнута. Развившаяся деформация получила названия «симптом пуговчатой петли», «бутоньерки» или двойной контрактуры Вайнштейна (рис. 20.12, б). Попытка активно разогнуть среднюю фалангу приводит только к усугублению деформации.

В ранние сроки повреждения сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или используют шину Розова (рис. 20.12, в). Гипсовую повязку или шину целесообразно сочетать с чрескожной фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав и среднюю фалангу. Иммобилизация длится 3 – 4 нед. Затем спицу удаляют и начинают разработку активных движений в суставе. В том случае, когда используют гипсовую повязку или шину без чрескожной фиксации спицей, срок иммобилизации удлиняют до 6 – 8 нед.

Полные разрывы сухожилия на уровне проксимального межфалангового сустава лечат аналогичным образом с той только разницей, что проводят иммобилизацию всего пальца фиксирующей шиной или гипсовой повязкой.

При разрыве средней порции сухожилия на уровне проксимального межфалангового сустава иммобилизацию проводят шиной в положении пальца типа «лебединой шеи», когда средняя фаланга максимально разогнута, а дистальная – согнута.

При безуспешности консервативной терапии и в поздние сроки закрытых повреждений используют оперативное лечение – пластику сухожильного апоневротического растяжения местными тканями с трансартикулярной фиксацией спицей.

Открытые повреждения сухожилия сшивают восьмиобразным удаляемым швом (рис. 20.13) или накладывают неудаляемые адаптирующие швы. Затем проводят трансартикулярную фиксацию спицей или (и) накладывают фиксирующую шину или гипсовую повязку на 6 –8 нед.