Медицинская реабилитация : восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование

29. В последние годы одним из важных направлений медицинской реабилитации инвалидов стала реконструктивная хирургия. Она позволяет путем сложных хирургических операций восстанавливать структуру и функции органов, предотвращая или уменьшая последствия врожденных или приобретенных дефектов, снижая тем самым ограничения жизнедеятельности. К таким операциям относятся реконструкции при врожденных аномалиях конечностей, позвоночника, внутренних органов, сосудов, операции по пересадке органов и тканей — почек, костного мозга, кожи, роговицы глаза и др., которые становятся все более распространенными. Значительное число реконструктивных операций относится к эндопро-тезированию, т.е. встраиванию в структуру органов внутренних протезов, сочетающих биологическую совместимость с тканями и адекватное механическое поведение, т.е. практически имплантантов. Многие реконструктивные операции используют микрохирур-гические технологии. В целях улучшения технического оснащения учреждений реконструктивной хирургии и повышения доступности для инвалидов сложных органовосстановительных операций постановлением Правительства Российской Федерации принята Федеральная целевая программа «Медицина высоких технологий».

Организационно-правовой основой проведения медицинс'кор реабилитации посредством реконструктивной хирургии служит приказ Минздрава России «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения». Согласно этому приказу ежегодно разрабатываются плановые объемы высокотехнологичных видов операций и квоты субъектов Российской Федерации в медицинские учреждения федерального подчинения. Направление больных и инвалидов в рамках квот осуществляется органами здравоохранения субъектов федерации, сверх квот могут быть направлены инвалиды за счет средств субъекта Российской Федерации, собственных или спонсорских средств. В Перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи, финансируемых из федерального бюджета, входит ряд реконструктив-ных операций, показанных инвалидам для преодоления ограничений жизнедеятельности:

- реконструктивно-пластические операции после ожогов и слож

ных комбинированных травм кисти;

- рентгенэндоваскулярная вальвулопластика, коронаропластика;

- протезирование артерий нижних конечностей;

- реконструктивные операции при Рубцовых стенозах трахеи;

-реконструктивно-пластические операции при травмах и ожо

гах органа зрения;

- реконструктивно-пластические операции при тяжелых фор

мах перинатальной патологии глаз у детей;

-реконструктивно-пластические операции при врожденных, приобретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой системы;

- эндопротезирование крупных суставов;

- реплантация крупных сегментов конечностей с аутотранс-

плантацией тканевых комплексов;

-реплантация пальцев кисти;

- лечение грубых деформаций позвоночника у детей с примене

нием биологических трансплантатов и металлических конструкций;

-этапные реконструктивные операции, сочетающиеся с аппаратной коррекцией длины и формы конечностей при системных заболеваниях, дефектах костей и пороках развития конечностей у детей;

-реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренных суставах у детей;

- реконструктивно-пластические операции при злокачествен

ных опухолях;

- трансплантация почки, печени, сердца, костного мозга;

- реконструктивные операции при рубцовых стенозах гортани

и трахеи у детей;

- кохлеарная имплантация;

- оперативное вмешательство при офтальмологической пато

логии с использованием аллопланта.

Наибольшая эффективность реконструктивной хирургии отмечена при операциях у детей с врожденными пороками сердца. Среди детей-инвалидов 5 % составляют дети, инвалидность ко-торых связана с этой патологией, так как прогрессирующая сердечная недостаточность ведет к выраженным ограничениям жизнедеятельности. Распространенность врожденных пороков сердца среди детей за 1998 — 2002 гг. увеличилась на 35 %. Особенностью реконструктивных операций при такой болезни у детей является необходимость их проведения в период новорожденное™ или в течение первого года жизни. За 2002 г. число реконструктивных хирургических вмешательств при врожденных пороках сердца у детей до 1 года увеличилось на 32 %. Сейчас такие операции проводятся в 29 учреждениях федерального подчинения. Однако этих операций явно недостаточно, потребность в них удовлетворяется лишь на 11,3 — 69,9 % в зависимости от формы врожденных цоро-ков сердца. Очень слабо развита детская реконструктивная хирургия на региональном уровне. Это приводит к тому, что 40 —80 % нуждающихся в кардиохирургическом лечении детей не получают его и становятся инвалидами.

В органовосстанавливающих операциях на сердце нуждаются также инвалиды с приобретенными пороками. Создан НИИ приобретенных пороков сердца, в котором разрабатываются, апробируются и внедряются технологии сложных реконструктивных операций, в том числе при многоклапанных и сочетанных поражениях. В последние годы применяется технология реконструкции клапанов, перикарда с помощью биопротезов, специальным образом обработанных и превращенных в неотторгаемые ксенопро-тезы. Центр реконструктивной хирургии пороков сердца Института трансплантологии и искусственных органов, Российский кардиологический научно-производственный комплекс также раз-рабатывают и выполняют операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, осуществляют биопротезирование сердца и сосудов. Аналогичные реконструктивные операции внедряются в Кемеровском кардиохирургическом центре, Красноярской краевой клинической больнице.

Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии выполняет все известные в зарубежной и отечественной практике восстановительные операции в челюстно-лицевой и краниофа-циальной области: реконструкции нижней челюсти с использованием костных трансплантатов, пластические операции после ожогов лица, дистракционный и реконструктивный остеосинтез после травм, реконструктивные микрохирургические операции при врожденных дефектах лица и кистей рук и др.

НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Центр лазерной микрохирургии глаза ЦКБ, Всероссийский центр глазной и пластической хирургии в Уфе, МНТК «Микрохирургия глаза» проводят

оптико-реконструктивные операции с применением интраокуляр-ной коррекции и биологических имплантантов и искусственных хрусталиков, причем не только в головном центре, но и в филиалах, расположенных в субъектах Российской Федерации.

Уникальные реконструктивно-восстановительные операции при врожденных и приобретенных дефектах конечностей, пластические операции с применением микрохирургической техники проводятся в Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. Н. И. Пирогова, Российском научном центре восстановительной травматологии и ортопедии им. Г.А.Илизарова, Институте хирургии им. А.В.Вишневского, находящихся в ведении Минздрава России, а также в Санкт-Петербургском научно-практическом центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.Н.Альбрехта, Федеральном и Новокузнецком научно-прак-тических центрах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, находящихся в ведении Минтруда России.

Реконструктивная хирургия — весьма перспективное направление медицинской реабилитации, однако пока недостаточно развитое в России.

Одним из важнейших видов медицинской реабилитации является протезирование. Оно направлено на восполнение утраченных или врожденно отсутствующих органов и их функций с помощью искусственных аналогов. Протезирование конечностей осуществляется в России много лет. В настоящее время вопросы протезирования конечностей, молочных желез, ортезирования опорно-двигательного аппарата находятся в ведении Минтруда России, вопросы глазного и ушного протезирования — в совместном ведении Минтруда России, Минздрава России, органов социальной защиты и здравоохранения субъектов Российской Федерации.

По данным 2000 г., в России число граждан, нуждающихся в различных видах протезно-ортопедической помощи, составило более 1 млн человек, из них 724,3 тыс. — инвалиды.

В процессе протезирования можно выделить несколько этапов: изготовление протезного изделия, подбор и адаптация изделия к индивидуальным особенностям инвалида, обучение пользованию протезом.

Изготовление протезов конечностей в настоящее время осуществляют 68 федеральных унитарных предприятий, две фабрики выпускают ортопедическую обувь, и три предприятия выпускают протезы молочной железы, коррегирующие средства и полуфабрикаты для других ортопедических изделий. Кроме того, в условиях рыночной экономики появились десятки предприятий различных организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляющих деятельность в сфере протезирования, что создает конкурентную среду и способствует повышению качества протезирования.

Качество изготовления протезно-ортопедических изделий во многом определяет их способность к замещению утраченных функций и снижению ограничений жизнедеятельности, что, в свою очередь, определяет качество жизни инвалидов. Поэтому решением Правительства СССР (1989) ракетно-космическому комплексу «Энергия» в рамках конверсионной деятельности было поручено создание современных средств протезирования для инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время налажен выпуск большого количества разнообразных современных модулей, узлов и деталей для протезов на основе новых материалов. Особенно прогрессивным стало создание системы новых протезно-ортопедических изделий, основанных на модульном принципе, когда из отдельных модулей специалист может собрать индивидуальный протез для конкретного инвалида. Модульный принцип протезирования получает в последние годы широкое распространение. На РКК «Энергия» работает экспериментальный центр, где производится апробация новых моделей протезов и осуществляется подготовка их к серийному производству. На базе санатория «Крепость» в г. Кисловодске создан реабилитационный центр, где протезирование осуществляется в комплексе с санаторным лечением.

Минтрудом России в течение последних лет проводится большая работа по техническому переоснащению протезных предприятий. Оно осуществляется в рамках утвержденных постановлениями Правительства Российской Федерации федеральных целевых программ «Разработка и производство средств протезирования, строительство, реконструкция и техническое перевооружение протезно-ортопедических предприятий» (1995) и «Социальная поддержка инвалидов на 2000 — 2005 годы» (2000). В результате выполнения программ освоен базовый ряд модулей протезов нижних конечностей, практически полностью соответствующий номенклатуре, необходимой для протезирования при большинстве медицинских показаний. По функциональным и эксплуатационным характеристикам эти протезы существенно превосходят изготавливаемые ранее и в основном отвечают потребностям инвалидов. В настоящее время практически все протезно-ортопедические предприятия приступили к протезированию инвалидов с поражением нижних конечностей, используя современные модульные полу-фабрикаты. В 2002 г. протезирование инвалидов современными протезами составляло в среднем 38 —39 %.

В связи с недостаточным финансированием федеральных целевых программ отмечается некоторое отставание по разработке модулей и узлов для протезов верхних конечностей, средств ортезирования и новых образцов ортопедической обуви.

Подбор и адаптация протезно-ортопедических изделий к особенностям анатомического строения, функцио-нирования опорно-двигательного аппарата и образа жизни инвалида на протезных предприятиях осуществляются в специальных отделениях и кабинетах. Для протезирования инвалидов, проживающих в отдаленных местностях, выезжают бригады специалистов-протезистов для проведения примерки и подгонки протезов, а также для обучения инвалидов пользованию ими. В 1994 г. были выпущены передвижные протезные мастерские на базе ав-тобусов ПАЗ-3205. Проведение протезирования в сложных и атипичных ситуациях осуществляется в стационарах сложного протезирования, которые имеются на 45 протезно-ортопедических предприятиях. Возможно, все виды первичного протезирования конечностей должны будут осуществляться в указанных стационарах. Работающим инвалидам на период протезирования в стационаре и проезда к месту протезирования и обратно выдается лист временной нетрудоспособности.

Оказание инвалидам протезно-ортопедической помощи осуществляется в соответствии с инструкцией «О порядке обеспечения населения протезно-ортопедическими изделиями, сред-ствами передвижения и средствами, облегчающими жизнь инвалидов» (1991). Протезирование конечностей инвалидам осуществляется бесплатно, обеспечение ортопедической обувью — в зависимости от группы инвалидности и сложности изделия — бесплатно или со скидкой.

Постановление Правительства Российской Федерации «О реализации протезно-ортопедических изделий» (1995) продлило действие этой инструкции в отношении бесплатного протезирования инвалидов и детей-инвалидов, а также утвердило нормы реализации протезно-ортопедических изделий, сверх выдаваемых бесплатно, со скидкой 70 %. Для предприятий, производящих протезно-ортопедические изделия, установлен предельный уровень рентабельности в размере 35 % к себестоимости. Органам власти субъектов Российской Федерации рекомендовано вводить дополнительные льготы в области протезирования инвалидов.

В последние годы для улучшения качества протезирования нижних конечностей применяется разработанный в Санкт-Петербургском НИИ протезирования им. Г.Н.Альбрехта аппаратно-про-граммный комплекс «ДиаСлед», регистрирующий и обрабатывающий информацию о динамике распределения давления между стопой и опорной поверхностью. Он помогает врачу-ортопеду разрабатывать адекватные требования к конструкции протеза, оценивать его эффективность, производить подгонку протеза индивидуально для каждого инвалида, обучать его правильной ходьбе.

Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации также разрабатывает и внедряет новые виды протезных изделий и технологий протезирования, оказывает организационно-методическую помощь в области протези-

рования конечностей специализированным учреждениям страны. Для субъектов Российской Федерации Сибирского и Дальневосточного федеральных округов эту функцию выполняет Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Ушное и глазное протезирование находится в основном в ведении органов здравоохранения субъектов Российской Федерации. Глазные протезы и слуховые аппараты изготавливаются предприятиями медицинской промышленности, протезирование инвалидов проводится в лечебно-профилактических учреждениях. Эти виды протезирования финансируется за счет средств бюджетов всех уровней и предусматриваются при формировании указанных территориальных программ, а также в особом перечне дорогостоящих видов медицинской помощи, утверждаемом органом здравоохранения субъекта Российской Федерации.

Для слухопротезирования применяются карманные, заушные, внутриушные, внутриканальные слуховые аппараты. Слуховые аппараты и ушные вкладыши подбираются индивидуально. Обычно инвалидам бесплатно предоставляют самые простые аппараты отечественного производства со стандартными ушными вкладышами.

Современный слуховой аппарат представляет собой индивидуальный аппарат; цифровой аппарат самостоятельно настраивается на воспроизведение звуков в зависимости от обстановки. Последнее достижение науки — кохлеарная имплантация, которая представляет собой электронное протезирование улитки уха.

Индивидуальное изготовление глазных протезов — из стекла и пластмассы — осуществляет Центр глазного протезирования.

Федеральный закон «О социальном страховании граждан Российской Федерации» (1998) предусматривает протезирование инвалидов вследствие несчастных случаев на производстве за счет средств социального страхования. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, утвержденная постановлением Минтруда России (2001), также предусматривает протезирование.