Учетная медицинская документация

Общая характеристика амбулаторно-поликлиническойпомощи

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП) – это основное звенопервичной медико-санитарной помощи.

АПП – это профилактическая, лечебно-диагностическая и реабилитационная помощь, оказываемая амбулаторно-поликлиническими организациями (включая общую/семейную практику) в установленных объемах.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе динамическому наблюдениюза здоровьем детей и беременных женщин), диагностике и лечению заболеваний при обращении за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения и по оказанию медицинской помощи на дому.

АПП имеет приоритетное значение в медицинском обслуживании как наиболее массовый и доступный вид медицинского обслуживания.

До 80% обратившихся за медицинской помощью начинают и заканчивают свое лечение в амбулаторно-поликлинических организациях.

Оказание АПП основывается на следующих принципах:

 массовость;

 профилактическая направленность;

 территориальная участковость;

 доступность;

 универсальность;

 экономичность;

 этапность лечения больных;

 преемственность в работе врачей.

Номенклатура амбулаторно-поликлинических организаций

 амбулатория;

 поликлиника;

 диспансер;

 центр;

 медико-реабилитационная экспертная комиссия;

 военно-врачебная комиссия;

 медико-санитарная часть.

Примерная структура городской поликлиники для взрослых

1. Администрация:

 главный врач;

 главная медсестра;

 заместители главного врача: по медицинской части, поэкспертизе и реабилитации, по административно-хозяйственнойчасти;

 главный экономист (главный бухгалтер);

 начальник отдела кадров.

2. Регистратура.

3. Отделение профилактики:

 кабинет доврачебного приема;

 смотровые кабинеты (женский и мужской);

 анамнестический кабинет;

 кабинет формирования здорового образа жизни;

 прививочный кабинет.

4. Лечебно-профилактические отделения:

 терапевтические отделения (участковые терапевты);

 хирургическое отделение с урологическим кабинетом;

 стоматологическое отделение;

 женская консультация;

 отделение реабилитации (включает физиотерапевтическиекабинеты и дневной стационар);

 кабинеты врачей-специалистов (офтальмологический, оториноларингологический, неврологический, эндокринологический, и др.).

5. Вспомогательно-диагностические подразделения:

 отделение лучевой диагностики (включает рентгенологическиекабинеты, кабинеты ультразвуковой диагностики);

 клинико-диагностическая лаборатория;

 отделение (кабинет) функциональной диагностики;

 эндоскопическое отделение (кабинет).

6. Процедурный кабинет.

7. Кабинет медицинской статистики.

8. Кабинет поликлинической группы государственного регистра лиц, пострадавших от воздействия катастрофы на ЧАЭС.

9. Административно-хозяйственная часть.

Учетная медицинская документация

Всю текущую документацию поликлиники можно условноразделить на следующие группы:

Оперативная медицинская документация необходима в повседневной работе медицинских работников. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном. К таким документам относятся:

 Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у), которая заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Онаявляется основным источником сведений о состоянии здоровья пациента.

 Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара надому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у).

Оперативно-учетная документация необходима в повседневнойработе и в то же время используется для учета различных разделов работы поликлиники. К ней относятся различные журналы, в которых отражается деятельность медицинской организации по различным направлениям:

 Журнал учета процедур (ф. 029/у)

 Журнал записи вызовов врачей на дом (031/у) 21

 Журнал записи рентгенологических исследований (050/у)

 Журнал учета инфекционных заболеваний (060/у)

 Журнал учета профилактических прививок (064/у)

 Журнал записи амбулаторных операций (069/у) и др.

Учетная статистическая документация необходима для периодического обобщения сведений по определенным направлениям деятельности поликлиники:

 Статистический талон для регистрации заключительных(уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) – предназначен для учета и статистической разработки данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию.

 Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания.

 Ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) – позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и надому, используется для регистрации заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц, закончивших лечение.

 Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (039/у) - используется для учетапосещений в поликлинику, на дому, посещений с профилактическойцелью и служит для определения объема работы врача.

Среди учетной медицинской документации имеется ряд форм, предназначенных для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. Кним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), «Экстренное извещение обинфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональномотравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у),

«Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозомактивного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизниустановленным диагнозом рака или другого злокачественногоновообразования» (форма № 090/у)

В республике функционирует трехэтапная система оказания медицинской помощи сельскому населению, которая предусматривает более высокий уровень специализированной помощи на последующем этапе по сравнению с предыдущим.

Ведущим звеном (1 этап)первичной медико-санитарной помощи является сельский врачебный участок, объединяющий работу всех размещенных на его территории организаций здравоохранения: участковых больниц и амбулаторий, самостоятельных врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПы). В среднем на сельском врачебном участке проживают от 6 до 15 тысяч населения при радиусе обслуживания в среднем до 10 км .

Согласно существующим нормативам район обслуживания ФАПа рассчитан на 700 жителей села и, как исключение, с учетом особенностей расселения возможно его функционирование при наличии 500 человек. Предусматривается укрепление врачебных амбулаторий за счет перевода в амбулатории ВОП, оснащения современным оборудованием, обеспечения автотранспортом, телефонной связью, приданием им функций «скорой медицинской помощи». Радиус обслуживания одного округа может колебаться от 5 до 20 км в зависимости от местных условий.

На уровне округа представляется важным существование выездной формы медицинского обслуживания для восполнения отсутствующих видов специализированной медицинской службы за счет врачей ЦРБ и ее поликлинического отделения. Выезд бригады специалистов должен производиться по заранее составленному графику с оповещением населения и с учетом сезонности сельскохозяйственных работ.

Районные организации здравоохранения (II этап) Важная роль в оказании медицинской помощи сельскому населению принадлежит районному звену, имеющему в своем составе ЦРБ; центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья; районные диспансеры и другие медицинские учреждения. Деятельность этих учреждений охватывает территорию с радиусом обслуживания примерно 40 км с таким расчетом, чтобы в течение одного часа была обеспечена транспортная доступность к любому населенному пункту. В ЦРБ оказывают помощь по 10-15 специализированным видам амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи.

Распространена практика организации межрайонных отделений специализированной и узкоспециализированной медицинской помощи для нескольких территориально приближенных районов.