Генерализованная лимфаденопатия

Лихорадка, симптомы интоксикации

Нет

Поражение суставов, мышц,

Периферической нервной системы

 

Да

Да

 

Тонзиллит, нейтропения

Да...

Инфекционный мононуклеоз

Бруцеллез, латен­тная форма

 

Крупнопятнистая сыпь, конъюнкти­вит, энантема

Да.

Корь

Длительный субфебрили­тет, мезаденит

Да

Токсоплазмоз

Мелкопятнистая сыпь, конъюнкти-

Рительное самочувствие

Да.

Краснуха

 

Ринофарингит, конъюнктивит

Да

Аденовирусная болезнь

Длительное

Прогрессирующее течение, изменения крови

 

Преобладает ларингит

Розеолезная сыпь

С 7-го дня, гепа-

Толиенальный

Синдром

Да

Да.

Парагрипп

Брюшной тиф

Да

Для уточнения диагноза

Необходима консультация

Гематолога

 

Септическое тече­ние, тонзиллит

Да ..

Листериоз

 

Макрофаг ально-моноцитарные ин­фильтраты в коже

Да..

Макрофаг альный лейкоз

 

Немотивированные

Лихорадка, похудание,

Диарея свыше 3 мес

Да

Обследовать на СПИД

 

Тяжелое быстро

Прогрессирующее

Течение

Да

-*—| Возможен острый лейкоз |

Схема 14. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного генерализованной

Лимфаденопатии.

138

рак с метастазами или саркому. У больных отмечаются длительное повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации. Эти проявления могут напоминать инфекционные болезни.

Достоверная диагностика возможна лишь на основании гистологического исследования биопсийного материала лимфатических узлов. Выявляются рас­ширенные синусы, заполненные светлыми крупными однотипными клетками с большими ядрами без нуклеол, со светлой цитоплазмой [Воробьев А. И., Брил­лиант М. Д., 1985].

Острый лимфобластный лейкозпроявляется увеличением лимфатических узлов и селезенки. Могут возникать и симптомы мезаденита. Температура тела, как правило, субфебрильная. Больные жалуются на сильные боли в костях го­леней. У части больных развиваются анемия, геморрагический синдром. Нали­чие лихорадки, увеличенных лимфатических узлов и селезенки заставляет думать о возможности какого-то инфекционного заболевания. Болезнь быстро прогрессирует, средняя продолжительность жизни у взрослых больных состав­ляет около 2 мес, у детей — около 3 мес. Для уточнения диагноза необходима срочная консультация гематолога.

Иногда лимфаденопатия наблюдается и при других болезнях (тропические гельминтозы, гематологические болезни), но в практике инфекциониста они встречаются очень редко.

Диагностический алгоритм генерализованной лимфаденопатии приведен на схеме 14.

Глава 7

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ

Поражение мышц развивается при многих острых и хронических инфек­ционных болезнях. При некоторых инфекциях воспаление мышц составляет основу клинической симптоматики (например, эпидемическая миалгия), при других миозит является лишь одним из многих проявлений болезни (хроничес­кий бруцеллез и др.).

При обследовании больных необходимо различать миалгию (боли в мыш­цах), которая отмечается при очень многих инфекционных болезнях, протекаю­щих с лихорадкой, и миозит (воспаление скелетных мышц). Миозит представ­ляет собой своеобразную инфекционно-аллергическую реакцию на различные инфекционные агенты, но может развиться и при перенапряжениях мышц. При миозитах, как и при миалгиях, также отмечается боль в мышцах, но она выра­жена значительно сильнее, так как обусловлена определенными анатомически­ми изменениями в мышцах. Клинически признаки миозита выявить не всегда просто. Отмечается болезненность мышц при пальпации, определяются очаги повышенной болезненности, в области которых, как правило, прощупываются участки мышц в виде плотных болезненных тяжей, узлов, валиков и пр. При диффузных поражениях мышечной ткани отмечается равномерная довольно резко выраженная болезненность измененных мышц, причем не удается выя­вить наличия каких-либо очагов, участков мышц, отличающихся от соседних по плотности или выраженности болезненности.

Миалгии могут быть результатом интоксикации, нарушений микроцирку­ляции, например при обезвоживании (холера, сальмонеллез), во время судо­рог, связанных с дегидратацией, также могут возникать вследствие микробной интоксикации. Выраженность миалгии при одной и той же нозологической фор­ме соответствует обычно высоте лихорадки и тяжести заболевания. Например, миалгия сильно выражена при тяжелых формах гриппа и практически отсутст-

139

ут при легких формах, очень редко она отмечается при ОРЗ другой этиологии (аденовирусные заболевания, парагрипп и др.). Все эти особенности имеют определенное дифференциально-диагностическое значение. Высокая лихорад­ка, независимо от природы инфекционного заболевания, очень часто сопровож­дается мышечными болями, которые рассматриваются даже как показатель общей интоксикации.

Миозиты (воспаление мышц) встречаются реже, лишь при некоторых инфекционных и паразитарных заболеваниях, в связи с этим имеют большое дифференциально-диагностическое значение. При проведении дифференциаль­ной диагностики необходимо учитывать, что миозиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях:

Лептоспироз Дерматомиозит
Бруцеллез Склеродермия системная
Токсоплазмоз Системная красная вол-
Брюшной тиф, паратифы чанка
А и В Банальный мнозит
Эпидемическая миалгия Профессиональный миозит
Трихинеллез
Цистицеркоз

Лептоспироз.Лептоспиры обладают тропизмом к мышечной ткани и обус­ловливают значительные изменения вплоть до ценкеровского некроза. Пора­жаются все мышечные группы, но особенно сильно — икроножные мышцы. Этим обусловлено появление весьма важного для диагностики и характерного лишь для лептоспироза симптома, который обозначается как затруднение пере­движения из-за интенсивной боли в икроножных мышцах. Этот признак появ­ляется с первых дней болезни и имеет большое значение для ранней диагности­ки лептоспироза. Выраженность данного признака пропорциональна тяжести течения болезни. При тяжелых формах лептоспироза он наблюдается почти у всех больных, а при легких формах болезни может отсутствовать или отмечает­ся лишь умеренная болезненность в икроножных мышцах, которая не препятст­вует передвижению.

От других миозитов лептоспирозный миозит отличается локализацией преимущественно в икроножных мышцах, двусторонним поражением мышц (травматические миозиты, как правило, бывают односторонние), отсутствием кровоподтеков, гиперемии кожи над пораженными мышцами. При лептоспи-розных миозитах боль в основном проявляется при движении, а также при пальпации пораженных мышц, но иногда больные жалуются и на спонтанные боли в икроножных мышцах. Интенсивный характер болей затрудняет пере­движение больного, особенно болезненны попытки сократить икроножные мышцы, например приподняться на носки. Изменения в других, даже крупных, мышцах выражены значительно слабее или отсутствуют совсем. Длительность проявлений выраженного миозита 5...7 дней, затем они постепенно стихают и к 10... 12-му дню исчезают полностью.

При проведении дифференциальной диагностики лептоспироза принимают во внимание ие только наличие симптомов миозита, но и другие признаки этого заболевания. Учитываются эпидемиологические данные (сезонность, купание в пресноводных водоемах и др.), внезапное начало, высокая лихорадка (39... 40 °С), возможность появления желтухи (с 3...4-го дня) и геморрагического синдрома, раннее увеличение печени и селезенки, поражение почек (анурия или олигурия, появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче), повышение ак­тивности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ).

Клиническая симптоматика, данные исследования крови и мочи обычно бывают достаточными для проведения дифференциальной диагностики лепто-спирозных миозитов. Для специфического подтверждения диагноза использу-

140

ют ряд методов: обнаружение лептоспир в крови в острый период и в осадке мочи в периоде реконвалесценции, выявление нарастания титра антител (реак­ция микроагглютинации и др.).

Брюшной тиф, паратифы А и Втакже могут протекать с поражением мышц. Во время лихорадки, как и при других инфекционных болезнях, отме­чаются тупые боли в мышцах, которые можно рассматривать как результат воздействия эндотоксина сальмонелл. Они равномерно охватывают все мышеч­ные группы, пальпация мышц безболезненна. Эти проявления скорее можно отнести к миалгии, а не к миозиту. Однако при тяжелых формах брюшного ти­фа, паратифа А и редко при паратифе В может развиться ценкеровский некроз отдельных мышц, причем чаще всего поражаются прямые мышцы живота. При классическом течении брюшного тифа одним из типичных, даже специфичес­ких, осложнений являлся разрыв прямой мышцы живота, преимущественно в нижних отделах (над лобковым сочленением). Появлялась болезненная при­пухлость, расположенная асимметрично (с одной стороны), болезненность усиливалась при попытках сесть в постели или даже напрячь прямые мышцы живота.

В последние годы это осложнение почти не встречается, но проявления миозита могут быть в виде локальной болезненности, припухлости, уплотнения отдельных мышечных групп и не только мышц живота, но и других областей. Этот признак не является ранним. Миозит развивается, как правило, в периоде разгара болезни, когда уже имеются характерные проявления тифо-парати-фозных заболеваний, что и облегчает проведение дифференциальной диагно­стики. Наличие миозита имеет значение не столько для дифференциальной диагностики самого брюшного тифа как нозологической формы (это более на­дежно осуществляется по другим проявлениям болезни), сколько для диф­ференцирования поражений мышц живота от какого-либо хирургического осложнения брюшного тифа, прежде всего от перфорации язвы кишки, которая также развивается в периоде разгара болезни. Иногда приходится дифферен­цировать от острого брюшнотифозного аппендицита. В этих случаях нужно определить, локализован ли патологический процесс в самой брюшной стенке (миозит) или же очаг поражения расположен в брюшной полости. Для перфо­рации кишечника характерно появление острой боли в животе, сразу же реф-лекторно возникают напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздраже­ния брюшины. Через 1...1.5 ч эти симптомы стихают, а затем через несколько часов начинают развиваться признаки перитонита. Клинические особенности этих осложнений позволяют дифференцировать их от миозита.

Эпидемическая миалгия.Это одна из острых инфекционных болезней, при которых поражения мышц выступают на первый план. Существуют и другие названия болезни (плевродиния, болезнь Борнхольма), однако термин «эпиде­мическая миалгия» больше всего отражает суть болезни, хотя речь здесь идет не о миалгии, а самом настоящем миозите (воспаление мышц, некроз отдель­ных участков).

Наиболее мучительными проявлениями болезни являются сильные боли в области живота (у 80 % больных) или в области груди, иногда сочетаются бо­ли в груди и в животе. Если же боли локализуются лишь с одной стороны, то нередко ставят ошибочный диагноз других болезней (острый аппендицит, ост­рый живот и др.), при односторонних болях в груди фигурируют другие оши­бочные диагнозы (плеврит, инфаркт миокарда, острая пневмония и др.).

Заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляют­ся симптомы общей интоксикации, у половины больных наблюдаются симпто­мы фарингита. На этом фоне появляются очень сильные болевые приступы продолжительностью от нескольких часов до 1...2 сут. Больные, особенно дети, кричат от боли, принимают вынужденное положение, часто сидят в постели с

141

приведенными к животу ногами. При болях в груди глубокое дыхание болез­ненно, поэтому отмечается частое поверхностное дыхание. При обследовании наблюдается повышенная температура тела, у части больных могут быть гер­петическая сыпь, гиперемия зева и задней стенки глотки (у половины больных). При пальпации живота отмечается резко выраженная болезненность, она мо­жет быть разлитой по всему животу или же определяться лишь с одной сторо­ны. Выраженная болезненность мышц обусловливает то, что при малейшем дотрагивании до мышц появляется их напряжение, а если быстро убрать руку, то боль резко усиливается, т. е. создается ошибочное представление о положи­тельном симптоме раздражения брюшины. Около 10 % подобных больных под­вергаются даже ненужному оперативному вмешательству.

При обследовании очень важно точно определить, что боль связана имен­но с мышцами живота или груди. Это выявляется при поверхностной пальпа­ции: если взять в складку мышцы брюшной стенки, то характерно усиление болей при напряжении (сокращении) соответствующих мышечных групп. По нашему мнению, очень важно, чтобы врач не забывал о возможности такого заболевания, как эпидемическая миалгия, тогда он целенаправленно может провести все диагностические приемы, позволяющие быстро локализовать ме­сто поражения. При проведении дифференциальной диагностики учитывается наличие и общеинфекционных проявлений — высокой лихорадки, которая по­является раньше болевого приступа. Первая волна лихорадки длится в сред­нем около 5 дней, примерно у половины больных появляется вторая волна лихо­радки с возобновлением болевых приступов. При исследовании крови выяв­ляются умеренный лекоцитоз — (10... 12) • 10⁹/л и небольшое повышение СОЭ.

Дифференциальную диагностику эпидемической миалгии приходится про­водить не столько с инфекционными болезнями, сколько с хирургической пато­логией (острый аппендицит, воспаление придатков матки, острый живот). При локализации болей в области грудной клетки дифференцируют от острых пнев­моний (признаков пневмонии не выявляется ни при клиническом, ни при рент­генологическом исследовании), а также плеврита. Дифференциальный диагноз с плевритом осложняется тем, что при эпидемической миалгии воспалительный процесс с мышц переходит иногда и на плевру, что обусловливает своеобразие болевых ощущений (связь с актом дыхания) и появление шума трения плевры. Следовательно, на фоне эпидемической миалгии может появиться сухой плев­рит, но с последним никак нельзя связать всю симптоматику болезни. Эпидеми­ческой миалгией страдают в основном дети и молодые лица, поэтому предполо­жения об инфаркте миокарда обычно не возникает.

Лабораторные исследования, используемые для специфического под­тверждения диагноза, слишком сложны и трудоемки, поэтому в практике обыч­но ограничиваются клинической дифференциальной диагностикой. Клиничес­кая картина эпидемической миалгии своеобразна, вполне позволяет поставить диагноз без специфических лабораторных методов.

Бруцеллез часто сопровождается поражением мышц. Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39...40 °С), однако признаки общей интоксикации при этом выражены слабо, а миалгии в отличие от многих инфекционных болезней фактически не бывает. Эта форма характе­ризуется отсутствием местных очагов (метастазов), следовательно, нет и мио­зитов. Последние развиваются только при хронических метастатических фор­мах бруцеллеза (иногда при септико-метастатических). Миозиты представля­ют собой один из вариантов метастазов при первичной и вторичной хрониче­ских метастатических формах бруцеллеза. Миозиты являются своеобразной инфекционно-аллергической реакцией в месте гематогенного заноса бруцелл.

Бруцеллезные миозиты проявляются болями в пораженных мышцах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их связана с изменениями погоды.

142

При пальпации мышц, в основном конечностей, поясницы, определяются более болезненные участки, а в толще мышц прощупываются болезненные уплотне­ния различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, вали­ков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мы­шечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хроническая форма бру­целлеза не перейдет во вторично-латентную. После введения специфического антигена, например при постановке пробы Бюрне, болевые ощущения в обла­сти пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.

Рассматриваемые миозиты развиваются на фоне других клинических про­явлений хронического бруцеллеза, что и облегчает проведение дифференциаль­ной диагностики от миозитов другой природы.

При хронических формах бруцеллеза, помимо мышц, часто поражаются другие органы опоры и движения (артриты, периартриты, бурситы, сакроилеи-ты, фиброзиты и др.). Нередки признаки поражения периферической нервной системы (радикулиты, моно- и полиартриты). Характерны генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Во всех случаях активного бруцеллеза положительной становится внутрикожная аллергическая проба Бюрне. При необходимости диагноз подтверждается с помощью серологичес­ких исследований (реакции Райта, Хаддлсона).

Токсоплазмоз. Хронические формы токсоплазмоза почти всегда протекают с поражением мышц. Токсоплазмы обладают тропизмом к мышечной ткани, как к скелетным мышцам, так и к миокарду. Признаки миозита и поражения сердечной мышцы выявляются у 90 % больных токсоплазмозом.

Субъективно токсоплазмозный миозит проявляется болями в мышцах, усиливающимися при перемене погоды. Боли в мышцах отличаются монотон­ностью, они не очень сильные, однако выраженность их не удается уменьшить обычными методами (прогревание, массаж, обезболивающие препараты). Ча­ще всего боли локализуются в икроножных мышцах, затем следуют мышцы бедер, могут быть боли и в мышцах предплечий, особенно у лиц с повышенной нагрузкой на эти мышцы (например, машинистки и др.). При пальпации в по­раженных мышцах прощупываются болезненные инфильтраты, чаще они округлой формы и относительно небольших размеров. После введения токсо-плазмина (0,1 мл внутрикожно) болезненность инфильтратов заметно усили­вается (очаговая реакция). Изменения в мышцах можно выявить с помощью метода определения электропроводности ко^жи. Над пораженными участками мышц электропроводность кожи значительно повышается по сравнению с окру­жающими участками кожи на той же конечности или на симметричных участ­ках кожи на другой конечности. Если ввести токсоплазмин внутрикожно (в до­зе 0,1 мл), то различия в уровне электропроводности кожи значительно увели­чиваются. Такого рода изменения говорят о токсоплазмозной природе миозита, так как являются своеобразной разновидностью очаговой реакции аллергизи-рованного организма.

В результате лечения или при ремиссии хронического токсоплазмоза очаги миозита могут полностью исчезнуть (прекращаются самопроизвольные боли, а при пальпации никаких изменений выявить не удается). В других случаях пораженные участки мышцы некротизируются, затем здесь откладываются со­ли кальция. Кальциноз мышц выявляется при рентгенографии у 15...20 % боль­ных хроническим токсоплазмозом. Необходимо учитывать, что кальциноз сви­детельствует о довольно длительном сроке болезни (чаще 2...4 года). В даль­нейшем кальциноз мышц сохраняется неопределенно долгое время и его можно рассматривать как остаточные явления токсоплазмозного миозита. Чаще он выявляется в области мышц голени.

143

Дифференцирование токсоплазмозных миозитов от поражений мышц иной природы, помимо характерных особенностей миозита, основывается также на наличии других клинических проявлений токсоплазмоза, так как изолирован­ных токсоплазмозных миозитов не бывает, они всегда являются лишь компо­нентом в общей клинической симптоматике этого заболевания. Наиболее ча­стыми проявлениями хронического токсоплазмоза являются следующие: дли­тельный субфебрилитет (у90 % больных), генерализованная лимфаденопатия, поражение сердечной мышцы (у 80...90 %), хориоретиниты (у 20 %), мезаде-нит (у 50 %). Наличие этих признаков позволяет определить причину миози­тов, и наоборот, выявление миозита как частого признака хронического токсо­плазмоза в совокупности с другими проявлениями этой болезни может быть использовано в диагностике хронического токсоплазмоза.

Проведение дифференциальной диагностики токсоплазмозных миозитов основывается в основном на клинических данных. Специфические реакции (РИФ, РСК с токсоплазмозным антигеном и др.) часто бывают положительными и у здоровых лиц (у 20...30 %), поэтому большого диагностического значения не имеют, так как на фоне латентного токсоплазмоза могут развиться любые другие болезни, в том числе и протекающие с поражением мышц. Для выявле­ния же токсоплазмозной инфицированности более простой и надежной являет­ся внутрикожная проба с токсоплазмином. Отрицательный результат ее позво­ляет исключить токсоплазмозную природу миозита, а положительный не под­тверждает, а только предполагает токсоплазмозный характер миозитов.

Трихинеллезшироко распространен во многих странах. В СССР встречает­ся в Белоруссии, на Украине, в Молдове, Прибалтике, на Дальнем Востоке и в некоторых других областях РСФСР. Возникает чаще всего от употребления мяса пораженных трихинеллезом свиней, диких кабанов, бурых и белых медве­дей, барсуков. Эти эпидемиологические предпосылки необходимо тщательно выявлять, так как они важны для проведения дифференциальной диагностики паразитарного миозита. Инкубационный период длится 1...3 нед, реже дольше. Паразит обладает выраженным тропизмом к мышечной ткани, где он сохраня­ется очень длительно (до 25 лет). В связи с этим в клинических проявлениях трихинеллеза поражение мышц занимает ведущее место. Миозит встречается во всех случаях трихинеллеза. В острый период трихинеллеза поражение мышц выражено настолько, что в отдельных случаях дело доходит до обездвижива­ния больного [Яровой П. И. и др., 1984].

Для острого периода трихинеллеза характерны высокая лихорадка (39... 40 °С), отеки век и лица, выраженный миозит. Поражение мышц при трихинел­лезе объясняется тем, что личинки (одна самка, паразитирующая в кишечнике, откладывает около 1500 личинок) внедряются в слизистую оболочку кишечни­ка, проникают-в лимфатическую, а затем в кровеносную систему, с током крови разносятся по всему организму и в конечном итоге попадают в поперечнополо­сатую мускулатуру, где продолжают свое развитие. В мышце личинка увеличи­вается в размерах, свертывается спиралью, затем вокруг нее формируется соединительнотканная капсула, через 6 мес начинается обызвествление капсул, а через 2 года этот процесс заканчивается.

При трихинеллезе не все мышцы поражаются равномерно, чаще всего — предплечий, диафрагмы, межреберные, икроножные, дельтовидные. При ост­ром трихинеллезе лихорадка, отеки век и лица, миозит развиваются в первые 1..-5 дней. С первых дней болезни появляются резко выраженные боли в мыш­цах. Поражаются почти все мышечные группы, однако наиболее выраженные изменения выявляются в указанных выше мышцах (в том же порядке распре­деляется степень поражения). Пальпация пораженных мышц резко болезнен­на, развивается мышечная слабость, могут быть контрактуры и даже полное обездвиживание из-за генерализованного миозита.

144

В острый период больные жалуются на общую слабость, познабливание, кожный зуд, головную боль, нарушение сна, но основное и самое неприятное ощущение — сильные боли в мышцах. Массивность инвазии обусловливает тяжесть течения болезни и длительность острой фазы, которая колеблется от 1 до 6 нед. У отдельных больных период реконвалесЦенции затягивается, могут наступать рецидивы болезни, во время которых снова повышается температура тела, появляются отек лица и симптомы миозита. Период выздоровления мо­жет затягиваться в таких случаях до 6 мес. В это время больные отмечают об­щую слабость, а также довольно сильные боли в мышцах, длительно сохра­няется субфебрильная температура тела. Такой вариант течения трихинеллеза чаще развивается у лиц, которым в остр*ый период назначали кортикостероид-ные препараты, нарушающие процесс образования капсул у паразитов.

Дифференциальная диагностика трихинеллезного миозита возможна по осо­бенностям его клинического течения (выраженность, генерализация, преобла­дание поражений определенных мышц), однако миозит — лишь одно из прояв­лений трихинеллеза, одновременно имеются многие другие признаки болезни, которые и определяют возможности клинической диагностики. При разверну­той клинической картине острого периода болезни дифференциальная диагно­стика трудностей не представляет. Ошибки в диагностике отмечаются при лег­ких формах гельминтоза или же в тех случаях, когда врач не подумал о воз­можности этого не так уж редкого заболевания.

Диагностика трихинеллеза основывается на следующих данных: эпиде­миологические предпосылки (употребление недостаточно прогретого мяса свиньи, кабана и др. в срок до 1 мес перед заболеванием), острое начало, лихо­радка, отек век и лица, генерализованное поражение мышц, эозинофилия, ко­торая появляется с первых дней и достигает максимума (15...50 %) на 2...4-й неделе. Клинических данных бывает вполне достаточно для диагностики. В сомнительных спорадических случаях могут быть использованы специальные методы, в частности биопсия мышц (берется кусочек икроножной или дельто­видной мышцы размерами (0,5... 1) X (2...3) см, а также серологические методы (РСК, реакция агглютинации, РНГА, РЭМА и др.). Антитела начи­нают выявляться со 2...5-й недели от начала болезни.

Цистицеркоз также может обусловить миозиты. Эта болезнь возникает при паразитировании в тканях и органах человека личиночной стадии воору­женного цепня — цистицерков. Чаще они локализуются в подкожной клетчат­ке, головном мозге, мышцах, миокарде, печени, реже в других органах. Наибо­лее тяжелые проявления болезни связаны с поражением головного мозга (го­ловные боли, эпилептиформные судороги, нарушения психики и др.) и глаз. По­ражения мышц выражены нерезко, значительно слабее, чем при трихинеллезе. Проявляются в спонтанных мышечных болях и болезненности мышц при паль­пации. Диагностика основывается на анамнестических данных (заболевание тениозом), сочетании миозитов с изменениями центральной нервной системы и глаз, выраженной эозинофилией. Для подтверждения диагноза используются серологические методы (РСК с цистицеркозным антигеном, РНГА и др.).

Миозиты могут развиваться также при таких болезнях, как дерматомио-зит, системная красная волчанка, системная склеродермия и некоторые другие неинфекционные болезни.

Дерматомиозит (полимиозит) относится к группе диффузных болезней соединительной ткани. Для него характерно тяжелое прогрессирующее пора­жение скелетных мышц, приводящее иногда к полной обездвиженности больно­го. В некоторых случаях миозит сочетается с поражением кожи. Таким обра­зом, миозит является обязательным компонентом клинической симптоматики дерматомиозита, а поражения кожи могут быть, но могут и отсутствовать. Болезнь обычно начинается постепенно, хотя иногда отмечается и острое нача-

145

ли с повышения температуры тела до высоких цифр (38...39 °С), появления симптомов общей интоксикации, болей в мышцах, экзантемы. Именно подоб­ные больные чаще направляются в инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Но и в этих случаях острые проявления болезни быстро стихают, и она приобретает типичное хроническое прогрессирующее течение. Основным проявлением дерматомиозита является поражение мышц. Характерно развитие тяжелого, подчас некротического, миозита, чаще поражаются мышцы прокси­мального отдела конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, сфинктеров. Больные жалуются на боли в мышцах. При пальпации мышцы плотные, болезненные, отмечаются увеличение объема пораженных мышц, по­вышенная утомляемость при нагрузке и прогрессирующая мышечная слабость. Активные движения больных ограничиваются. Они не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку («симптом автобуса»), причесаться, одеться («симптом рубашки»), падают при ходьбе. При миозите шеи и спины больные не могут поднять головы с подушки. Поражение мышц диафрагмы ограничивает глубину вдоха, мышц глотки — затрудняет глотание. Из других признаков болезни часто отмечаются изменения кожи, которые могут быть са­мыми различными (эритема, папулы, пузыри, отек кожи, гиперпигментация и др.). Параорбитальный отек и эритема в виде «очков» считаются характер­ными для дерматомиозита. Может быть увеличение печени и селезенки, суста­вы поражаются редко.

•Диагностика характера данного миозита основывается на клинических данных: симметричное поражение мышц с нарастающей выраженностью мы­шечных изменений, экзантема. Из лабораторных данных диагностическое зна­чение имеют положительные острофазовые реакции, повышение в крови уровня креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, креатинурия, повышение СОЭ. Для уточнения диагноза дерматомиозита может быть использовано гистологическое исследование биоптатов мышц.

Склеродермия системная характеризуется поражением мышц, кожи, внутренних органов. Женщины болеют в 7 раз чаще, чем мужчины. Клиничес­кая симптоматика весьма полиморфна. Помимо миозитов отмечается пораже­ние различных органов. Всегда отмечаются нарушения опорно-двигательного аппарата (полиартриты, миозит). Поражение мышц проявляется в виде фиб­розного интерстициального миозита с разрастанием соединительной ткани и атрофией мышечных волокон, а также в виде «истинного» миозита с первичны­ми дегенеративными и некротическими изменениями мышечных волокон и по­следующим склерозом. Клинические признаки поражения мышц выражены не так резко, как при дерматомиозите. На первый план нередко выступают другие проявления болезни, например синдром Рейно, полиартрит, поражения кожи в виде ее отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях.

Дифференциальная диагностика системной склеродермии от других бо­лезней, протекающих с миозитами, основывается иа меньшей выраженности признаков миозита, преобладании других симптомов болезни, среди которых особое значение имеют склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, пневмосклероз. Острофазовые реакции положительные. Для уточнения диаг­ноза используется гистологическое исследование биоптатов кожи.

Системная красная волчанка также относится к группе диффузных бо­лезней соединительной ткани. Часто протекает с поражением мышц. Однако симптомы миозита как бы отступают на второй план, так как они сочетаются с постоянными и более выраженными поражениями суставов. Преимущественно поражаются мелкие суставы кисти, но нередко развиваются и артриты крупиых суставов с выраженными проявлениями синовита. Часто выявляются измене­ния кожи в виде эритемы, особенно в области скуловых дуг и носа. Эритема-

146

тозные поражения характеризуются выраженностью и стойкостью воспали­тельных изменений. Нередко эритема на лице образует фигуру «бабочки». У большинства больных (90 %) поражаются серозные оболочки (перикардит, плеврит), сердечно-сосудистая система. Для дифференциальной диагностики имеют значение длительность и прогрессирующее течение болезни, положи­тельные острофазовые реакции, наличие LE клеток.

При дифференциальной диагностике миозитов нужно иметь в виду и дру­гие неинфекционные болезни. Одним из них является миозит острый баналь­ный, который чаще возникает в мышцах плечевого пояса (дельтовидная), шей­ных мышцах (мышечная кривошея), поясничных (люмбаго). При этом заболе­вании появляются интенсивные боли в одной или нескольких группах мышц, ведущие к затруднению или невозможности отдельных движений. Отмечается болезненность мышц при давлении, иногда в них пальпируются разлитые или ограниченные уплотнения. При соблюдении покоя и соответствующем лечении воспалительные явления исчезают в течение нескольких дней, но могут иногда рецидивировать. При хроническом миозите боли менее интенсивные, но по­стоянные. Постепенно может развиться атрофия пораженных мышц, снижают­ся их тонус и сила. Дифференцировать их приходится от симптоматических миозитов, от невритов (болезненность по ходу нервных стволов, расстройства чувствительности), от отраженных мышечных болей при остеохондрозе.

Миозит профессиональный развивается чаще у машинисток, швей, шофе­ров, спортсменов, доярок. Важнейшим фактором, способствующим развитию миозита, является длительное перенапряжение мышц, особенно при длитель­ных многократно повторяющихся движениях. Основное в генезе подобных мио­зитов не воспаление, а местное нарушение микроциркуляции. Вначале отме­чаются повышенная утомляемость и ощущение тяжести в мышцах, затем появ­ляется болезненность при пальпации, при длительном течении могут наступить атрофические изменения и нарушения функций.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать возможность трав­матических миозитов. Закрытые повреждения чаще бывают: двухглавой, над-остной и трехглавой мышц плеча, а также мышц предплечья, четырехглавой и икро