ТЕМА №2. ОПУХОЛИ. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОРГАНОНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

 

ОПУХОЛЬ, НОВООБРАЗОВАНИЕ, БЛАСТОМА – это уникальное патологическое разрастание тканей, не входящее в план построения органа и характеризующееся безудержным, автономным, бесконтрольным ростом и обладающее морфологическим, ультраструктурным, биохимическим, гистохимическим, антигенным атипизмами.

 

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛИ

 

Внешний вид опухоли, или ее клинико – морфологическая форма, разнообразен. Она может иметь форму узла, шляпки гриба, напоминать вид цветной капусты. Опухоль может располагаться в толще органа или на его поверхности. Поверхность опухоли бывает гладкой или бугристой, сосочковой.

На разрезе опухоль имеет вид однородной, бело – серой или серо – розовой ткани.

Опухоли могут достигать самых разных размеров.

Любая опухоль состоит из паренхимы и стромы. Паренхима представлена специфическими клетками опухоли, а строма – соединительной тканью. Консистенция опухоли зависит от соотношения в ней этих компонентов. Если в опухоли преобладает паренхима, то опухоль мягкой консистенции; если преобладает строма, то опухоль плотная.

Опухоли, строение которых соответствует строению органа ( ткани ), в котором они развиваются, называют гомологичными. Это зрелые опухоли. В случае, когда клеточное строение опухоли отличается от строения органа, в котором она возникает, говорят о гетерологичной опухоли, незрелой.

 

В ОПУХОЛЯХ МОГУТ РАЗВИВАТЬСЯ ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ: некроз, кровоизлияния, воспаление, ослизнение, отложение солей извести.

 

Для опухолей присущ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АТИПИЗМ, который может быть тканевым и клеточным.

ТКАНЕВОЙ АТИПИЗМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ В: 1) нарушении формы и величины эпителиальных структур; 2) нарушении соотношения паренхимы и стромы в эпителиальных опухолях; 3) различной толщине волокнистых ( соединительнотканных, гладкомышечных ) структур; 4) хаотичном расположении волокнистых структур.

КЛЕТОЧНЫЙ АТИПИЗМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ В : 1) полиморфизме или в мономорфизме клеток, ядер, ядрышек; 2) гиперхромии ядер; 3) увеличении ядерно – цитоплазматического индекса в сторону ядра; 4) появлении патологических митозов.

 

РОСТ ОПУХОЛИ

 

В зависимости от степени зрелости опухоли различают три вида ее роста: экспансивный, аппозиционный, инфильтрирующий ( инвазивный, деструирующий ).

 

ПРИ ЭКСПАНСИВНОМ РОСТЕ опухоль растет «сама из себя», отодвигая окружающие ткани. При этом опухолевый рост отделен от здоровых тканей капсулой, состоящей из зрелой волокнистой соединительной ткани, или псевдокапсулой, представленной сжатой тканью органа. Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако и некоторые злокачественные опухоли могут расти экспансивно.

 

АППОЗИЦИОННЫЙ РОСТ опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток, что происходит в опухолевом поле.

 

ПРИ ИНФИЛЬТРИРУЮЩЕМ РОСТЕ клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Инвазия обычно происходит по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Границы опухоли при инфильтрирующем росте нечеткие. Инфильтрирующий рост быстрый, он характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

 

ПО ОТНОШЕНИЮ К ПРОСВЕТУ ПОЛОГО ОРГАНА РОСТ ОПУХОЛИ МОЖЕТ БЫТЬ: 1) эндофитным, 2) экзофитным.

 

ЭНДОФИТНЫЙ РОСТ – это инфильтрирующий рост опухоли в толщу стенки органа.

 

ЭКЗОФИТНЫЙ РОСТ – это экспансивный рост опухоли в просвет органа.

 

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧИСЛА ОЧАГОВ ОПУХОЛИ говорят об уницентрическом ( одиночный очаг опухоли ) и и мультицентрическом ( множественные очаги ) росте опухолей.

 

СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА: 1) инициация, 2) промоция, 3) прогрессия.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

 

В зависимости от степени зрелости и клинико – морфологических особенностей поведения в организме опухоли подразделяются на: 1) доброкачественные, 2) злокачественные, 3) с местнодеструирующим ростом.

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

 

Доброкачественные опухоли, или зрелые, состоят из зрелых клеток, почти в точности повторяющих строение ткани, органа, в которых они развиваются; те ость, доброкачественные опухоли являются гомологичными.

Характерен только тканевой атипизм.

Характерен экспансивный характер роста.

Характерен медленный темп роста опухоли.

Не характерно рецидивирование опухоли.

Никогда не дают метастазов.

Оказывают только местное влияние на организм.

Могут озлокачествляться, или малигнизироваться.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

 

Злокачественные опухоли, или незрелые, состоят из незрелых, малодифференцированных и недифференцированных клеток, которые утрачивают сходство с тканью, органом, в котором развиваются. Злокачественные опухоли являются гетерологичными.

Харктерен и тканевой, и клеточный атипизм.

Характерен инфильтрирующий характер роста.

Характерен быстрый темп роста, склонность к рецидивированию.

Всегда дают метастазы. Оказывают на организм и местное, и общее влияние.

 

ОБЩЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ заключается в нарушении обмена веществ и кахексии.

 

ВСЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПО СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ, или ПО СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОСТИ ДЕЛЯТСЯ НА ЧЕТЫРЕ ГРУППЫ: 1) высокодифференцированные – G1; 2) умереннодифференцированные – G2; 3) низкодифференцированные – G3; 4)недифференцированные – G4.

Таким образом, все незрелые опухоли по степени злокачественности бывают дифференцированными и недифференцированными.

Дифференцированные злокачественные опухоли развиваются из незрелых, молодых, разной степени зрелости клеток тканей, в которых возникает опухоль.

Недифференцированные злокачественные опухоли развиваются из стволовых, или камбиальных клеток, или клеток – предшественников тканей.

 

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ – это распространение клеток злокачественной опухоли из первичного очага по организму.

 

ВИДЫ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕЙ: 1) лимфогенное, 2) гематогенное, 3)имплантационное, или контактное, 4) смешанное.

 

ЛИМФОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ осуществляется по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Первые лимфогенные метастазы всегда обнаруживаются в регионарных лимфоузлах, т. е., в первых лимфоузлах, лежащих на пути оттока лимфы от органа.

 

ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ осуществляется по кровеносным сосудам по правилам тока эмболов по кровеносным сосудам во внутренние органы.

ИМПЛАНТАЦИОННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ происходит по серозным оболочкам, - по брюшине, плевре, перикарду. Возникновение метастазов на серозных оболочках называется канцероматозом, или карциноматозом. Серозные оболочки реагируют на появившиеся в них метастазы развитием воспаления, - канцероматозного перитонита, плеврита, перикардита.

 

ОПУХОЛИ С МЕСТНОДЕСТРУИРУЮЩИМ РОСТОМ

 

– занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями. Подобно доброкачественным опухолям они не метастазируют, подобно злокачественным – обладают клеточным атипизмом и инвазивным характером роста.

 

МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ: можно разделить на стадию предопухолевых изменений и стадию формирования и роста опухоли.

 

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ в свою очередь разделяются на: 1) облигатные предопухолевые состояния, т.е. процессы, которые всегда завершаются развитием опухоли, например, врожденный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма; 2) факультативные предопухолевые процессы, которые не всегда могут преобразоваться в опухолевый процесс, например, гиперплазия, дисплазия, атрофия, метаплазия тканей.

 

ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛИ

 

– это установление тканевого происхождения опухоли.

По происхождению опухоли бывают: эндодермальными, мезодермальными, эктодермальными, смешанными.

Смешанные опухоли включают в себя производные нескольких, а не одного, как все остальные группы опухолей, зародышевых листков. Они называются тератомами, или уродливыми опухолями, например, дермоидная киста яичника.

 

ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

 

Существует четыре основные теории возникновения опухолей:

1) Вирусно – генетическая теория Зильбера. Сущность заключается в представлении об интеграции генома вируса и нормальной клетки, т. е. в объединении нуклеиновой кислоты вируса с геномом клетки, которая превратится в опухолевую.

2) Физико – химическая теория Вирхова сводит причину возникновения опухоли к воздействию различных физических и химических веществ.

3) Дизонтогенетическая теория Конгейма, согласно которой опухоли возникают их эмбриональных клеточно – тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов.

4) Полиэтиологическая теория.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

 

В основу классификации положен гистогенетический принцип опухолей; выделяют семь групп опухолей:

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации ( органонеспецифические эпителиальные опухоли ).

2. Опухоли экзо- и эндокрииных желез и эпителиальных покровов (органоспецифические эпителиальные опухоли ).

3. Мезенхимальные опухоли.

4. Опухоли меланинобразующей ткани.

5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.

6. Опухоли системы крови.

7. Тератомы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО TNM ( где T – tumor, N – nodulus, регионарные лимфоузлы, М – отдаленные метастазы; рТ – классификация, учитывающая глубину инвазии опухоли после патологоанатомического исследования ):

1) Тх – первичная опухоль не обнаружена;

2) То – нет инвазивного роста

3) Тtis – опухоль растет в пределах слизистой оболочки, не прорастая через базальную мембрану эпителия;

4) Т1 – опухоль прорастает подслизистый слой;

5) Т2-3 – опухоль прорастает мышечную оболочку;

6) Т4 – опухоль прорастает серозную оболочку ( в этом случае возможно развитие имплантационных метастазов ).

N0 – нет лимфогенных метастазов в регионарные лимфоузлы.

N1 – имеются лимфогенные метастазы в регионарные лимфоузлы первого коллектора.

 

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

 

 

ОРГАНОНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

 

Развиваются из многослойного плоского эпителия ( эпидермис кожи, ротовая полость, верхние 2/3 пищевода, шейка матки, гортань до уровня голосовой щели ), а так же железистого и переходного эпителия, не выполняющего специфических функций ( нижняя треть пищевода, кишечника, гортань ниже уровня голосовой щели, тело матки, чашки, лоханки почки, мочеточники, мочеиспускательный канал ).

Опухоли этой группы разделяются на доброкачественные и злокачественные.

НА МНОГОСЛОЙНОМ ПЛОСКОМ И ПЕРЕХОДНОММ ЭПИТЕЛИИ РАСТУТ: 1) доброкачественная опухоль – папиллома, 2) злокачественные опухоли – «рак на месте», плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения, аденокарцинома.

НА ЖЕЛЕЗИСТОМ ПРИЗМАТИЧЕСКОМ ЭПИТЕЛИИ РАСТУТ: 1) доброкачественная опухоль – аденома ( ацинарная, тубулярная, сосочковая, фиброаденома, аденоматозный полип, трабекулярная ), 2) злокачественные опухоли – «рак на месте», аденокарцинома.

ИЗ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ЭПИТЕЛИЯ образуются только злокачественные опухоли – раки ( фиброзный, солидный, мелкоклеточный, медуллярный, слизистый ).

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

 

ПАПИЛЛОМА – макроскопически представляет собой разрастание шаровидной формы с сосочковой поверхностью или напоминающее цветную капусту или соплодие малины, которое на тонкой ножке или более широком основании сидит на многослойном плоском и переходном эпителии.

Микроскопически представляет собой разрастание многослойного плоского или переходного эпителия и подлежащей соединительнотканной стромы.

Для данной опухоли характерен только тканевой атипизм, выражающийся в увеличении слоев эпителия при сохранности базальной мембраны, полярности и комплексности клеток; в нарушении соотношения паренхимы и стромы, а так же в увеличении в строме количества кровеносных сосудов

. Папилломы могут осложняться: воспалением, кровотечением, малигнизацией.

 

АДЕНОМА – имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе бело – розового цвета. Состоит из зрелых клеток призматического эпителия, формирующего железистые образования. В железах аденом сохранена базальная мембрана, полярность и комплексность клеток.

Существует шесть разновидностей аденом.

1) Аденома, растущая в просвет полого органа, имеющая вид полипа, сидящего на тонкой или более широкой ножке на слизистой оболочка, называется аденоматозным полипом.

2) Если в аденоме преобладает фиброзная ткань над жедезистой, то это - фиброаденома.

3) Ацинарная аденома развивается из альвеолярной паренхимы желез.

4) Тубулярная аденома растет из протоков железистых структур.

5) Трабекулярная аденома имеет балочное строение.

6) Сосочковая аденома имеет на своей поверхности сосочковые разрастания.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

 

Злокачественные опухоли, развивающиеся из эпителия, называются РАК.

Рак имеет вид узла мягкой или плотной консистенции; границы его роста нечеткие, могут сливаться с окружающей тканью.

Все раки разделяются на дифференцированные и недифференцированные

К дифференцированным формам рака относятся его следующие микроскопические, или гистологические, формы: «рак на месте», плоскоклеточный рак с ороговением, плоскоклеточный рак без ороговения, аденокарцинома

К недифференцированным микроскопическим формам рака относятся: слизистый (коллоидный, перстневидноклеточный ), солидный (трабекулярный ), мелкоклеточный, фиброзный ( скирр ), медуллярный.

 

«РАК НА МЕСТЕ», или carcinoma in situ, или интраэпителиальная, неинвазивная карцинома – дифференцированная форма рака без инвазивного роста, растущая в пределах слизистой оболочки, не прорастая базальной мембраны, но с выраженным клеточным атипизмом, пролиферацией эпителиальных клеток с наличием в них патологических митозов. Является этапом развития инвазивного рака. Может быть как плоскоклеточным, так и железистым. Чаще всего локализуется в желудке ( железистый ), гортани выше уровня голосовой щели (плоскоклеточный ) и в шейке матки ( плоскоклеточный ).

 

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК – дифференцированная форма рака, развивающегося на многослойном плоском и переходном эпителии. Представляет собой поля разрастания атипичных базальных клеток (самых молодых, незрелых ) многослойного плоского эпителия, отделенных друг от друга прослойками соединительной ткани, врастающие в глубину тканей, за пределы базальной мембраны эпителия; то есть имеется инвазивный характер роста опухоли. Клетки опухоли могут сохранять способность к ороговению, тогда внутри островков атипичных эпителиальных клеток появляются очажки ороговения с напластованием ороговевших клеток друг на друга, как нитки в клубке. Образуются так называемые « раковые жемчужины». При меньшей степени дифференцировки клеток опухоли ороговение рака не происходит. В связи с этим имеется две разновидности плоскоклеточного рака: с ороговением и без ороговения.

 

АДЕНОКАРЦИНОМА, или ЖЕЛЕЗИСТЫЙ РАК - это дифференцированная форма рака, развивающегося из призматического эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Встречается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Клетки аденокарциномы обладают клеточным атипизмом и формируют патологические железы, разных размеров, разной формы, в которых отсутствует базальная мембрана, а клетки теряют полярность и комплексность. Патологические железы врастают в окружающую ткань, разрушая ее, то есть имеется инвазивный рост опухоли.

РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АДЕНОКАРЦИНОМ: ацинарную, тубулярную, сосочковую.

 

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ФОРМЫ РАКА бывают по консистенции плотные и мягкие; консистенция опухолей зависит от соотношения в них эпителиальных клеток и соединительной ткани.

К плотным недифференцированным ракам относятся скирр ( фиброзный рак ) и солидный (трабекулярны) рак.

 

СКИРР, или ФИБРОЗНЫЙ РАК – представлен мелкими скоплениями крайне атипичных клеток, расположенных среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Основная черта этого рака – преобладание фиброзной ткани над паренхимой. Это очень злокачественная опухоль, при которой возникают ранние метастазы.

 

СОЛИДНЫЙ, или ТРАБЕКУЛЯРНЫЙ РАК – носит такое название вследствие того, что крайне атипичные клетки в нем располагаются в виде трабекул. Рак быстро растет и дает ранние метастазы.

 

Мягкие формы недифференцированных раков: слизистый, мелкоклеточный и медуллярный.

 

СЛИЗИСТЫЙ, или КОЛЛОИДНЫЙ, или ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК - имеет вид слизистой массы с крайне атипичными клеткамии, в которых ядро оттеснено слизью на периферию, что делает клетки похожими на перстни, откуда и произошло название опухоли.

 

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК – состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких – либо структур; строма опухоли крайне скудная. Опухоль быстро растет и рано дает метастазы.

 

МЕДУЛЛЯРНЫЙ, или МОЗГОВИДНЫЙ РАК - в котором клеточные элементы преобладают над стромой, поэтому он мягкой консистенции, бело – розового цвета, напоминает ткань головного мозга. Опухоль быстро растет и дает ранние и множественные метастазы.

 

ИЗЛЮБЛЕННЫМ ПУТЕМ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ всех органонеспецифических раков является лимфогенный.