История болезни больной с заболеванием острого тромбофлебита глубоких вен правой голени
Паспортная часть. 1.Ф.И.О. Сарычева Евгения Павловна 2.Возраст: 56 лет 3.Пол: женский 4.Место работы: пенсионер 5.Домашний адрес: г. Москва 6.Дата поступления: 18.04.13 7.Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. 8.Дата выписки: 28.04.13 Жалобы Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6. Анамнез настоящего заболевания Со слов пациентки 17.04.13 почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники. Анамнез жизни Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом Наследственность не отягощена. Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (пенициллин), шоколад. Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта. Перенесенные заболевания ОРВИ, Ветряная оспа. Настоящее состояние Общий осмотр 1. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.) 2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет пропорционально и симметрично развит. 3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. 4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Границы абсолютной сердечной тупости: правая - левый край грудины в 4 межреберье верхняя - на 4 ребрее левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. 5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
6.Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. 7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. 8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.
План обследования больного. 1.клинический анализ крови 2.клинический анализ мочи 3.биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий. 4.Коагулограмма 5.Флебография Данные лабораторных исследований: Клинический анализ крови. гемоглобин 100 г\л эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.6 количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 55 лимфоциты 33 моноциты 10 СОЭ 20 мм\ч Анализ мочи цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения Биохимический анализ крови: Мочевина(моль/л) 10,9 Креатинин(мг%) 95 Холестерин общий(моль/л) 4,7 Билирубин(мкмоль/л) 10.88 АлАт (ед/л) 73 АсАт(ед/л) 61 ЛДГ(ед/л) 332 КФК 575 Коагулограмма: Время, свертывая крови 7 мин 10 сек Фибринолитическая активность 16,7% Протромбин время 83% Гематокрит 40% Ретракция кровяного сгустка 50% Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38 С, сильные боли в правой голени, отек и гиперемия стопы и голени, нарастающее увеличение окружности голени в сравнении со здоровой, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Обезболивающие препараты (анальгин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин). 2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин). 3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в) 4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра. 5. Конечности придают возвышенное положение на подушках. 6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды). 7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.
Популярное: Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (6017)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |