Диагностика и лечение острого пиелонефрита

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии. Для подтверждения диагноза применяют лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов.

Целью обследования является сбор и обработка полученной информации для создания базы данных о пациенте и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Источниками информации для субъективного обследования являются:

1. сам пациент;

2. близкие и родственники пациента.

Объективный метод обследования включает в себя осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Состояние больных при заболеваниях почек различно. Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов. При осмотре пациента иногда могут, отмечаются почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках, и интенсивно выражены по утрам, лицо бледное. Осмотр поясничной области, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

Перкуссия почек

Диагностически важным является симптом Пастернацкого, заключающийся в поколачивании области проекции почек. Положительным симптомом считается появление боли при поколачивании [3].

Пальпация почек

Пальпация почек у большинства людей затруднена. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме) [3].

Аускультация при почечной патологии не используется.

Для уточнения диагноза пиелонефрита применяют следующие дополнительные методы обследования:

Лабораторные методы:

1.общий анализ крови (выявляет возможные воспалительные процессы в организме, снижение количества гемоглобина, что может случиться при почечной патологии);

2.биохимический анализ крови выявляет изменения количества общего белка. Норма— 65—85 г/л. При нарушении работы почек количество снижается. Высокий уровень гамма-глобулинов (норма от 12 до 22%) говорит о наличии инфекции, при воспалительных болезнях почек наблюдается повышенное количество альфа-2-глобулинов в крови (норма от 7 до 13%.). Норма показателя мочевой кислоты — 0,15—0,45 ммоль/л. При болезнях почек ее количество возрастает [13];

3. общий анализ мочи изучает физические и химические качества мочи;

4. исследование мочи по Нечипоренко определяет содержания в 1 мл. мочи лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров;

5.исследование мочи по Зимницкомуприменяется для оценки функциональной способности почек;

6.посев мочи с определением микрофлоры и её чувствительности кантибиотикам.

Инструментальные методы обследования:

1. УЗИ позволяет диагностировать отек паренхимы (ткани почки) и гнойные очаги, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания;

2. экскреторная урография (рентгеновское исследование с применением контрастного вещества) определяет состояние почек инарушение оттока мочи;

3. компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет выявить:

a. гнойное разрушение ткани почке;

b. степень нарушения кровообращения в почке;

c. выраженность нарушения оттока мочи.

После проведения необходимого обследования, постановки диагноза, назначают лечение.

Лечение должно проводиться комплексно, индивидуально, с учётом возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам, с представлениемуродинамики и особенностипассажа мочи, с оценкой функционального состояния почек.

Лечение острого пиелонефрита начинается с восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей.

В основу лечения должны быть положены следующие принципы:

1. программа лечения строится на основе чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату;

2. лечение должно назначаться как можно раньше;

3. преемственность лечения на госпитальном и амбулаторном этапах;

Лечение длительное.

При выявлении острого пиелонефрита самым первым и неотложным мероприятием является восстановление оттока мочи из пораженной почки. Если с начала заболевания прошло не более 2 суток и нет проявлений гнойно-деструктивных изменений в пораженной почке, восстановление оттока мочи, проводится путем катетеризации лоханки (обычный мочеточниковый катетер или катетер-стент).
После восстановления оттока мочи из пораженной почки сразу назначается патогенетическое лечение, в основе которого лежит антибактериальная терапия.

Антибактериальные препараты должны быть широкого спектра действия с обязательным влиянием на грамотрицательную флору. Вводиться препараты должны парентерально в максимально допустимой терапевтической дозе. Кроме того, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, улучшающие кровообращение, комплекс дезинтоксикационной терапии (Приложение №6). Отсутствие эффекта от проводной терапии в течение 1-1,5 суток или ухудшение состояния больного свидетельствует о прогрессирующем гнойно-деструктивном процессе в почке, что является показанием к открытому оперативному вмешательству [5].

Наряду с медикаментозной терапией, пациенту назначают и диетотерапию. В стационаре, где в первые два дня болезни, в связи с явлениями интоксикации пациенту рекомендуют только свежие овощи, фрукты и ягоды, до 2л жидкости (соки, компоты, отвары, сладкий чай). В дальнейшем (на 5 – 10 день) пищевой рацион расширяют включением молочных и овощных блюд.

После выписки из стационара в домашних условиях при нормальной функции почек и нормальном артериальном давлении у пациента, суточный рацион должен включать: белки - до 100г, жиры - 80-90г, углеводы - 400-450г, соль - до 10г. Энергоценность диеты 3000-3200 ккал. Режим питания 4-5 раз в день.

Если у больных повышенное артериальное давление, то количество соли ограничивают до 4-5г. Пища должна быть разнообразной. Рекомендуют фруктовые соки, компоты, кисели. Один раз в неделю проводят разгрузочные дни (1,5-2кг в день свежих фруктов) [7].

И, разумеется, нельзя забывать об обильном питье. Идеально подходят морсы и щелочные негазированные минеральные воды, так же назначается отвар, оказывающий диуретическое и антисептическое действие: лекарственный чай следующего состава: лист березы (Fol. Betulae 10,0), лист толокнянки (Fol. Uvaeursi 10,0), трава полевого хвоща (HerbaeEquiseti 10,0), корень одуванчика (Rad. Taraxaci 10,0), плоды можжевельника (Fruct. Juniperi10,0), брусничный лист (Fol. Vitisidaeae 20,0), семя льна (Sem. Lini 20,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0) [4].

Запрещаются к употреблению следующие продукты: копчености, мясные и рыбные бульоны, пряности, консервы, горчица, хрен, лавровый лист, черный перец, соления, щавель, чеснок.

Исход заболевания может быть различным.При условии, что лечение назначено вовремя и правильное, организован грамотный уход за пациентом, а пациент, в свою очередь, соблюдает все назначения и рекомендации медицинского персонала, острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением.

В противном случае развиваются осложнения.

Наиболее частые осложнения пиелонефрита связаны с распространением инфекции по почке и в окружающие ткани. Так острый пиелонефрит может осложняться [12]:

1. паранефрит - гнойно-деструктивное расплавление околопочечной клетчатки, которое развивается вследствие распространения воспалительного процесса с почечной паренхимы;

2. формированием гнойничков в почке;

3. карбункула;

4. абсцесса почки;

5. некрозом почечных сосочков, что является показанием к оперативному вмешательству;

6. пионефроз представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.Двухсторонний процесс, влияя на выделительную функцию почек, может приводить к развитию почечной недостаточности;

7. переход в хроническую форму.