Микробиология и патогенез

У некоторых пациентов при госпитализации были отмечены признаки бактериальной инфекции, при этом были зафиксированы случаи эмпиемы, некротической пневмонии и бактериальной коинфекции, равно как и пневмонии, связанной с переохлаждением. В некоторых случаях люди до госпитализации получали лечение антибиотиками. В Мексике бактериальные коинфекции были зарегистрированы в трех летальных случаях. Предварительные исследования с использованием методов молекулярной детекции зарегистрировали 2 случая коинфекции (стрептококковая пневмония и аденовирус) среди 21 тяжелого или одного летального случая. Отчеты о первичной аутопсии из Мексики указывают на то, что патология имеет сходную картину с той, которая бывает при вторичной и первичной пневмонии при остром респираторном дистресс-синдроме, включая диффузные альвеолярные повреждения, перибронхиолярные и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, гиперпластические изменения дыхательных путей и облитерирующий бронхиолит. Биопсия мышц, проведенная в двух случаях, продемонстрировала некроз скелетной мышечной ткани.

Первоначальное руководство ВОЗ по клиническому лечению

Инфекции у людей, вызванной новым вирусом

Грипп типа A(H1N1)

Основываясь на доступной клинической информации и с учетом развивающейся ситуации, ВОЗ рекомендует следующий подход к клиническому лечению инфекции у людей, вызванной новым вирусом гриппа типа A(H1N1).

Легкие случаи. По необходимости должно быть обеспечено поддерживающие лечение с учетом симптомов (например, парацетамол, жидкости). Салицилаты (такие как аспирин и содержащие аспирин вещества) не должны использоваться в лечении детей и молодых людей в связи с риском развития синдрома Рейе. Рекомендуется раннее применение противовирусных препаратов для пациентов в группах риска (имеющих другие сопутствующие заболевания или беременных) ингибиторов нейраминидазы (озелтамивир орально, занамивир ингаляционно). Новый вирус гриппа типа A(H1N1) чувствителен к ингибиторам нейраминидазы (озелтамивир, занамивир), но устойчив к ингибиторам ионного канала М2 (амантадин, ремантадин). В домашних условиях должны выполняться адекватные мероприятия по профилактике инфекции ("респираторный этикет", гигиена рук и естественное проветривание).

Госпитализированные пациенты. Рекомендуется проводить лечение озелтамивиром, особенно в случаях прогрессирующего течения заболевания или пневмонии. Данные о течении тяжелой пневмонии, связанной с новым вирусом гриппа A(H1N1), сходны с теми, которые были отмечены при инфекции у людей, вызванной вирусом гриппа птиц A(H5N1), и до тех пор, пока не будет накоплена достаточная информация, руководство по клиническому лечению инфекции, вызванной вирусом гриппа A(H5N1), остается применимой к заболевшим с тяжелой формой инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A(H1N1).

Респираторная поддержка. Краеугольным камнем лечения является раннее обнаружение и коррекция гипоксии посредством назначения дополнительной терапии кислородом или, при необходимости, искусственной вентиляции легких. Лечение гипоксии требует пристального внимания к практическим вопросам, включая технического состояния устройств для подачи кислорода, скорости подачи, мониторинг и изменение объема легких пациента при колебании давления. При искусственной вентиляции должна использоваться стратегия защитной легочной вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме небольшими объемами и при низком давлении.

Антибиотики. При пневмонии лечение антибиотиками должно основываться на рекомендациях по лечению пневмоний. Выбор антибиотиков должен основываться на данных об этиологических факторах вторичных инфекций, моделями сопротивляемости, доступностью антибактериальных препаратов. Известно, что сезонный грипп и предыдущие пандемии гриппа были связаны с ростом числа вторичных инфекций, которые могут быть тяжелыми, быстро прогрессирующими, приводящими к некрозу и, в некоторых странах и регионах, вызываемыми штаммами, устойчивыми к метициллину.

Противовирусное лечение. Детальная информация о противовирусном лечении пациентов в настоящий момент отсутствует, однако прием озелтамивира больными с тяжелыми формами заболеваний или пневмонией приводил к благоприятным результатам в терапии заболевших. При этом позднее начало противовирусной терапии у некоторых госпитализированных пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A(H1N1), вероятно, являлось важным фактором, приводящим к летальным исходам. Среди 27 летальных исходов в Мексике среднее время между началом проявления симптомов и началом противовирусной терапии составляло 8 дней (диапазон от 1 до 26 дней).

Кортикостероиды. Следует избегать применение кортикостероидов при терапии инфекционных заболеваний, вызванных вирусом гриппа A(H1N1), осложненным пневмонией. Так применение кортикостероидов в Мексиканских госпиталях не приводило к положительному эффекту. Ранее описывалось, что применение кортикостероидов в больших дозах было сопряжено с серьезными побочными эффектами и явлениями усиления вирусной репликации при тяжелом остром респираторном синдроме (ТОРС) и других респираторных вирусных инфекциях, с возрастанием уровня смертности при заболеваниях, вызванных вирусом гриппа птиц A(H5N1).

От редакции. Клинический спектр заболеваний, вызванных вирусом гриппа A(H1N1) широк и может расширяться при поражении восприимчивых групп населения. Люди, страдающие от недостаточного или нарушенного питания, имеющие такие хронические инфекции, как ВИЧ и другие сопутствующие заболевания, могут быть особенно уязвимыми. Следовательно, данное руководство должно рассматриваться в качестве временного.

Необходимо, в последующем, проведение углубленных серологических исследований для определения частоты встречаемости легких и субклинических форм инфекций и распространение гриппа А(H1N1) среди различных возрастных групп, состоянием и уровнем иммунитета у населения. Факторы, приводящие к развитию тяжелых форм заболевания и осложнений, полностью не определены, а роль таких общераспространенных факторов, как курение и, возможно, загрязнение воздуха, нуждается в изучении. Также предстоит определить влияние эффекта высоты на гипоксические повреждения.

Нуждается в детальной оценке вирусологическая картина течения инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A(H1N1), включая вирусную нагрузку на верхние и нижние дыхательные пути. Предстоит определить, вызывает ли вирус у некоторых пациентов внелегочное распространение. При более высокой, чем у сезонного гриппа, частоте желудочно-кишечных симптомов необходимо проведение дальнейших исследований по оценке поражения желудочно-кишечного тракта, и определение возможности распространения инфекции через фекалии и рвотные массы.

Приложение 9

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

30.06.2009 № 24-0/10/1-4053