Гнилостная инфекция. Понятие. Основные возбудители. Принципы хирургического лечения

вызывается различными представителями анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с анаэробными микроорганизмами.

Гнилостная инфекция — тяжелое инфекционное поражение тканей с омертвением и гнилостным распадом. Возбудители — микробы гниения (Bac. subtilis, Proteus vulgaris и др.), обычно находятся как сапрофиты (см.) в полости рта, кишечнике, непременно присутствуют в каждой долго гноящейся ране и приобретают патогенность лишь в некоторых условиях, главным образом при общем ослаблении организма. Гнилостная инфекция развивается чаще всего как осложнение ранений, поражая раны, содержащие много нежизнеспособных тканей. Нередко она присоединяется к тяжелой (особенно анаэробной) инфекции или развивается как ее осложнение. Для начавшейся гнилостной инфекции характерно медленное, но неудержимое распространение с омертвевших тканей на прилежащие живые (включая и кости), которые подвергаются некрозу, а затем загнивают, превращаясь в зловонную массу. Процесс не имеет наклонности к отграничению, и даже ампутация не всегда его останавливает. Тяжелая общая интоксикация часто приводит к смерти.

Некоторые гнилостные микробы, особенно при фузоспириллярном симбиозе (сочетание Bac. fusiformis и Spirochaeta buccalis), могут вызвать гнилостную инфекцию как самостоятельное заболевание. Наиболее грозной из таких форм гнилостной инфекции является гнилостная флегмона дна полости рта (см. Ангина Людвига).

Клиническая картина. Гнилостная инфекция наблюдается при рваных, размозженных ранах, открытых переломах. Общее состояние ухудшается так же, как и при аэробной инфекции. В области раны процесс некроза преобладает над процессами воспаления. Края и дно раны с некротизированными участками ткани геморрагического, грязно-серого цвета и зловонным отделяемым. Вокруг раны выраженный отек и гиперемия. Часто наблюдаются лимфангит и лимфаденит.

Лечение. Лечение проводится в гнойно-септическом отделении хирургического стационара без изоляции пациента в бокс.

Проводятся срочная радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением ткани и удалением некрозов

Особенностями гнилостной инфекции является некроз пораженных тканей с отсутствием четкой зоны реактивного воспаления соседних тканей и вонючий колибацилярний запах, вызванный микрофлорой. Пораженные гнилостной инфекцией ткани имеют темно-серый тусклый или буро-черный цвет, набухшие, студенистые, экссудат преимущественно необильный, серозно-гнойный или серозно-геморрагический, с вонючим запахом и (часто) каплями жира. Кожа часто изменена мало, а границы между омертвевшими тканями и здоровыми при пальпации малозаметные. Не наблюдаются также и реактивные изменения в окружающих тканях. При гнилостной инфекции, обусловленной синегнойной палочкой, экссудат окрашивает повязку в сине-зеленый цвет и имеет приторно-сладковатый запах.

Она вызывается анаэробной неклостридиальной флорой (бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки – представители нормальной аутофлоры человека) в сочетании с аэробными микроорганизмами – кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Растут только на некротизированных тканях.

Возбудители гнилостной инфекции попадают в ткани во время как случайного повреждения кожи и слизистой оболочки, так и эндоскопических исследований и оперативных вмешательств на органах пищеварительного тракта, а также гематогенным, лимфогенным и бронхолегочной путями. Гнилостная инфекция чаще проявляется в форме флегмоны, абсцесса и других воспалительных процессов, локализующихся вблизи каналов и полостей, покрытых слизистыми оболочками (флегмона дна полости рта и шеи, медиастинит, абсцессы легких, парапроктит, перитонит, урологические и гинекологические заболевания и др.), а также осложнений ран (розмозженных, огнестрельных), глубоких ожогов и отморожений III-IV степени, нарушение кровообращения.

Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления. Расплавление тканей сопровождается выделением большого количества зловонного гноя.

Нередко ГИ является причиной одонтогенных флегмон, парапроктита.

Принципы хирургического лечения.

Радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением поражённых тканей, максимальное иссечение нежизнеспособных тканей, адекватное дренирование. Использование гигроскопических повязок, гипертонический раствор 10% хлорид натрия, антисептических средств (3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор хлоргексидина). Нельзя использовать мазевые препараты. В фазе регенерации применение мази – 5-10% метилурациловая мазь, при перевязках продолжают промывать антисептиками. В фазе рубцевания – повязки с индифферентными и стимулирующими мазями.

Раздел 11 вопрос

Анаэробная инфекция. Этиология патогенез, клинические формы. Диагностика, лечение, профилаткика

Это тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Условия развития «группы четырёх»: Большая масса некротизированных тканей, обширное поражение мышц и костей, глубокий раневой канал, ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов.

Виды:

Неклостридиальная анаэробная хирургическая инфекция: бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки.

Клостридиальной анаэробная инфекция: clostridtum perfringens, clostridtum oedematiens, clostridtum histolyticum, clostridtum septicum.

Патогенез. Размножение возбудителей анаэробной инфекции приводит к прогрессирующему омертвению тканей, быстро развивающемуся отёку и как следствие нарастающей ишемии тканей. Отёчная жидкость, богатая токсинами и живыми микроорганизмами распространяется по межфасциальным футлярам. Характерным, хотя и необязательным проявлением анаэробной инфекции является газообразование. Пузырьки газа - продукты жизнедеятельности клостридий (водород и углекислота). Токсины, всасываясь в кровь, вызывают тяжелейшую интоксикацию и нарушение функции жизненно важных органов и систем.

Клиника.

По особенностям клинического течения выделяют:

·Анаэробную инфекцию с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит)

·Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит)

·Смешанная форма

По скорости клинических проявлений различают:

·Молниеносная форма

·Быстро прогрессирующая форма

·Медленно прогрессирующая форма

Клостридиальная.

Жалобы: на сильные распирающие боли в области раны, ощущение тесноты повязок.

1. Внешний вид раны

Сухой, безжизненный вид раны. Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, могут наблюдаться бронзовые или голубоватые пятна. В местах разрезов вытекает жёлто-коричневая жидкость с неприятным сладковато-гнилостным запахом, содержащая газовые пузырьки.Клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью. Мышцы имеют вид «варёного мяса», дряблые, тускло-серые

2. Выраженный, быстро распространяющийся в проксимальном направлении отёк (симптом Мельникова – повязка врезается в кожу)

3. Газообразование: При пальпации зоны поражения слышен характерный хруст. При извлечении тампона из раны может появиться так называемый симптом пробки шампанского.

4. При рентгеновском исследовании на снимках видна слоистость (перистость) тканей – симптом Краузе.

5. Для окончательного подтверждения диагноза применяют бактериологическое исследование мазков отпечатков.

Общие симптомы: нарушение сознания, тахикардия, гипотония, печёночная недостаточность (желтушность кожных покровов), почечная недостаточность (вплоть до анурии).

В крови: нарастающая анемия (гемолиз) и лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

Принципы лечения: раннее начало, комплексный подход, тщательный уход за больным.

Оперативное лечение должно осуществляться немедленно после установления диагноза. Даже незначительное промедление уменьшает шансы больного на спасение.

Широкие («лампасные разрезы»). Их цель: обеспечение притока воздуха к тканям и отток жидкости из поражённых тканей. В зависимости от площади выполняют от 2 до 8 разрезов.

Широкая некрэктомия.

Ампутация и экзартикуляция конечности: при подтверждении диагноза «анаэробная инфекция», при ранении магистральных сосудов, при тяжёлых огнестрельных переломах со значительным поражением кости.

Специфическое лечение: применение поливалентной противогангренозной сыворотки. Лечебная доза: 150 000 МЕ. Для предупреждения анафилактических реакций сыворотку вводят под наркозом в/в.

Неспецифическое: антибиотики резерва (тиенам); инфузионная терапия (до 4 – 5 литров жидкости) с введением белковых препаратов, плазмы, средств, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин). Форсированный диурез; ипербарическая оксигенация: 3 раза в день, до давления в 3 атмосферы, по 2,5 часа; соблюдение санэпидрежима (отдельные палата, персонал, перевязочная и операционная).

Профилактика: ранняя радикальная ПХО ран, при ПХО загрязнённых, размозжённых, огнестрельных ранах нельзя применять первичный шов, бережная и быстрая транспортировка, надёжная иммобилизация, строгие показания для использования жгута.

Неклостридиальная.

Местные проявления:

Целлюлит: Ограниченная гиперемия кожи. П\к клетчатка грязно-серого цвета, пропитана серозно-гнойной буроватой жидкостью.

Фасцит: некроз и частичное расплавление фасций.

Миозит: «варёные » мышцы, пропитанные серозно-геморрагическим экссудатом

Общие проявления:

Слабость, субфебрилитет, который сменяется лихорадкой, тахикардия, гипотония, печёночно-почечная недостаточность, лейкоцитоз, анемия.

Лечение: Радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением поражённых тканей, максимальное иссечение нежизнеспособных тканей.

Антибактериальная терапия (в\в метронидазол, диоксидин, клиндамицин). Дополнительно – антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов.

Дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

Иммунотерапия.

Раздел 12 вопрос