Клиника наиболее часто встречающейся острой формы сепсиса

1. Расстройство высшей нервной деятельности: бессонница, психоз, галлюцинации, в тяжелых случаях угнетение сознания.

2. Лихорадка постоянная или интермитирующая.

3. Ознобы, резкая потливость.

4.Прогрессирующее ухудшение общего состояния, истщение.

5.Иктеричность склер.

6.Кожа — петехиальная сыпь, кровоподтеки на месте инъекций.

7. Пульс частый, малого наполнения.

8.АД — снижено.

9.Легкие — влажные хрипы, одышка. Лимфатические узлы несколько увеличены, иногда болезненны.

10. Печень и селезенка — размеры весьма часто увеличены.

11. Желудочно-кишечный тракт: аппетит отсутствует, возможна тошнота, рвота, поносы; некротический стоматит, тонзиллит.

12. Кровь: анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, билирубинемия, увеличение в крови содержания остаточного азота, мочевины, креатинина.

13 Нарушение диуреза — олигурия, возможна анурия. В моче: альбуминурия.пиурия, мпкрогематурпя. Цилнндроурия.

Лечение сепсиса. Д) Местное лечение — радикальное удаление очага инфекции и/или адекватный дренаж с проточным промыванием: иммобилизация; помещение в аппарат с управляемой абактериальноп средой. 2.1. Антибактериальная терапия (по возможности целенаправленная в зависимости от чувствительности микрофлоры). 2.1.1. Антибиотике: 2.1.2. Антисептики ,2.2. Иммунотерапия. 2.2.1. Антпстафчлококковал плазма , антистафилококковый 2.2.3. Стафилококковый анатоксин .3. Г. Гемодилюция (альбумин, декстраны + растворы кристаллоидов). 2.3.2. Форсированный диурез (гиперволемическаягемодилюция + ман-нитол, лазикс). 2.3.3. Ингибиторы протеаз: контрикал,

Это патологический процесс, в основе которого лежит генерализованная (системная) реакция организма (SIRS) на инфекцию, проявляющаяся в виде тяжёлого нарушения функции всех органов и систем.

Современная классификация септических состояний:

Инфекционный процесс (инфекция) – микробиологически подтвержденное или клинически выявляемое состояние, характеризующееся различными воспалительными реакциями в ответ на внедрение микроорганизмов в интактные до этого ткани и структуры организма.

Бактеремия – состояние, характеризующееся присутствием жизнеспособных бактерий в системном кровотоке организма

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция на воспаление, вызванная цитокинами и проявляющаяся: температура более38 или менее36, тахикардия более 90, частота дыхания более 20, количество лейкоцитов более 12 или менее 4, палочкоядерных более 10%

Сепсис – состояние, при котором наблюдается больше 2 признаков системной воспалительной реакции при наличии инфекционного очага, выявленного клинически или бактериологически.

Тяжелый сепсис или сепсис-синдром – системный ответ на воспаление с дисфункцией хотя бы одного органа или гипотензией менее 90ммртст.

Септический шок – сепсис при наличии синдрома гипоциркуляции, гипоперфузии и снижении систолического давления ниже 90, которые сохраняются при интенсивной инфузионной , инотропной и вазопрессорной поддержки.

Синдром полиорганной недостаточности – симптомокомплекс острых нарушений функции органов и систем, при котором организм не способен самостоятельно стабилизировать возникшие в них изменения.

Этиология.

На сегодняшний день в большинстве крупных многопрофильных медицинских центрах частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр–) сепсиса оказалась ириблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких грамположительных бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Инвазивность лечения и усиление действия неблагоприятных факторов, подавляющих системы противоинфекционной защиты организма, увеличили долю инфекций, вызванных условнопатогенными микроорганизмами, в особенности S. epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка — возбудителей сепсиса наблюдается неуклонное увеличение метициллин (оксациллин)резистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumonia — продуцентов беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с широким использованием длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и увеличением применения в клинической практике цефалоспоринов третьего поколения и гентамицина. Увеличение продолжительности жизни пациентов, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и применение новых препаратов ультраширокого спектра действия обусловили также появление прежде крайне редко встречавшихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp., а также грибов различных видов и др. Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно воспалительный процесс. Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, имеет факт патогенетического участия в септическом процессе кишечника. Патологическая колонизация кишечной микрофлоры, нарушение микроциркуляции ведут к нарушению проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в портальную систему, а затем —

в систему общей циркуляции.

Патогенез.

Развитие органосистемных повреждений при сепсисе преждевсего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода. Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако и этот «проскок» способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции (СВР). В ее развитии можно выделить три основных этапа.

1й этап: локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов.

Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Тклетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул (ПКВ), тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины вначале действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2й этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

Малое количество медиаторов способно активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкинами IL1, IL6, IL8, фактором некроза опухоли — TNF и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как IL4, IL10, IL13, растворимые рецепторы к TNF и др., получившими название антивоспалительных медиаторов. Засчет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про и антивоспалительными медиаторами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3й этап: генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении некоторые цитокины - TNFa, IL1, IL6, IL10, TGFP, INFy (при вирусных инфекциях) могут проникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количестве, достаточном для реализации своих эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие.

Из методички патогенез:Основным пусковым механизмом сепсиса является взаимодействие бактерий или фрагментов бактериальной клетки с макрофагами и нейтрофилами. Под влиянием избыточной микробной нагрузки из них высвобождаются и поступают в кровоток медиаторы воспаления — цитокины, интерлейкины, лейкот-риены, тромбоксаны, простагландины. Чем больше количество бактериальных клеток и чем выше их вирулентность, тем активнее происходит процесс высвобождения биологически активных веществ. Они и определяют наличие и выраженность системного ответа на воспаление, вызывая вазодилатацию, гиповолемию и ишемию тканей, способствуя повышению температуры тела, воспалительным изменениям крови, обусловливая гиперкоагуляцию крови. Гиповолемия и тканевая ишемия ведут к гипоперфузии органов и в конце концов к полиорган-ной недостаточности и летальному исходу. В патогенезе септического шока большая роль отводится интерлейкинам. При адекватной микробной нагрузке их количество возрастает в первые 2 сут, но затем быстро снижается чрезмерная микробная нагрузка приводит к длительному сохранению интерлейкинов, их непрерывное воздействие на эндотелий сосудов ведет к вазодилатации, стойкой гипотонии и, следовательно, шоку.

Клиника.

Для сепсиса характерны гипертермия, гектическая лихорадка, сотрясающий озноб. В терминальную фазу нередко наблюдается снижение температуры тела ниже нормы.

Нарушения ментального статуса - дезориентация, сонливость, спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, кома.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, вазодилатация, падение сосудистого тонуса, снижение артериального давления, депрессия миокарда и уменьшение сердечного выброса.

Со стороны системы дыхания превалируют одышка, респираторный алкалоз, ослабление дыхательной мускулатуры, диффузные инфильтраты в легких, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых. Последний представляет собой интерстициальный отек межальвеолярных перегородок, препятствующий газообмену в легких и требующий принудительной вентиляции аппаратом искусственного дыхания.

Изменения в почках проявляются в виде гипоперфузии, повреждения почечных канальцев, азотемии, олигурии.

Патологические процессы в печени, селезенке манифестируются в виде желтухи, повышения уровня билирубина и трансаминаз. Объективно и при инструментальном исследовании наблюдаются гепато- и спленомегалии.

Желудочно-кишечный тракт реагирует на сепсис тошнотой, рвотой, поносами, появляются или усиливаются боли в животе. В этих случаях опасна гипердиагностика перитонита, так как определить, первичны или вторичны абдоминальные симптомы, может быть крайне сложно, особенно у пациента, недавно перенесшего операцию на органах брюшной полости.

Характерны изменения показателей крови: нейтрофиль-ный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, ДВС-синдром, эозинонения, снижение сывороточного железа, гипопротеинемия.

Клиническая картина зависит и от характера микробной флоры: фамположительная чаще вызывает поражение сердечно-сосудистой системы, например, инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца, фамотрицательная — гектическую лихорадку, ознобы, вторичное поражение желудочно-кишечного тракта. Локализация гнойных метастазов в организме также зависит от вида возбудителя.

Метастатические абсцессы могут быть практически в любом участке организма, в том числе в ткани мозга, мозговых оболочках, в легких и плевре, в суставах. Если абсцессы крупные, то возникают дополнительные симптомы поражения соответствующего органа.

Септический шок — это сепсис с гипотензией при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст. и гипоперфузией органов, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Септический шок возникает у каждого четвертого больного сепсисом, чаще вызывается грамотрицательной флорой и анаэробными микроорганизмами (кишечной палочкой, синегнойной палочкой, протеем, бактероидами). В иностранной литературе это понятие определяется как состояние, при котором ткани организма получают неадекватное количество кислорода в результате гипоперфузии, обусловленной высвобождением большого количества токсинов и биологически активных веществ под влиянием инфекции. Гипоксия является важнейшей причиной развития полиорганной недостаточности. Характерная клиническая картина шока, как правило, позволяет распознать сепсис без особых затруднений.

Маркеры сепсиса.

Нарастающая анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение общего количества лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов, прогрессирующие увеличение показателей эндотоксикации, Т-лимфоцитопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, повышение лактата в крови, активация протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза, наличие средних молекул (олигопептиды), уровень цитокинов.

Принципы лечения.

Хирургическое лечение - санация очагов инфекции, некрэктомия, дренирование гнойных ран и полостей, перевязки. Применение озонированных растворов и гипербарической оксигенации — важная составляющая санации гнойных ран с анаэробными возбудителями. Желательно удаление внутривенных катетеров, которые могут быть причиной сепсиса. Обязательно удаление катетеров при доказанном катетсрассоциированном сепсисе.

Антибактериальная терапия 2—3 препарата вводят, не дожидаясь результатов посева. При перитоните и забрюшинных флегмонах целесообразно внутриаортальное введение.

При планировании антибиотикотерапии сепсиса наибольшее значение имеют карбапенемм, цсфалоспорины в комбинации с аминогликозидами, гликонеитиды и фторхинолоны в комбинации с линкозамидами или метронидазолом.

Карбапенемы (имипенем и меропенем) характеризуются наиболее широким спектром антимикробной активности, применяются в наиболее тяжелых случаях: при сепсис-синдроме и септическом шоке. Отказ от имипенема обоснован только в 2 случаях — при менингите из-за возможных побочных реакций (в этих случаях возможно лечение меропенемом) и при наличии микрофлоры, нечувствительной к карбапенемам (например, метициллин-резистентный стафилококк — МРСА)

Цсфалоспорины III и IV поколения — широко применяются в лечении разных видов сепсиса. Следует учитывать их слабую активность в отношении анаэробных микроорганизмов и комбинировать с метронидазолом или линкозамидами. Среди цефалоспоринов III поколения целесообразно выделить 2 подгруппы. В первую входят цефотаксим и цефтриаксон, они обладают выраженной активностью против грамотрицательной флоры, но слабо воздействуют на синегнойную палочку; во вторую подгруппу — цефтазидим и цефоперазон, которые высокоактивны в отношении синегнойной палочки, но менее активны против грамотрицательных бактерий. Целесообразно применение цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами и метрагилом. При сепсисе, вызванном энтеробактерией и клебсиеллой, более рационально лечение цефепимом (IV поколение).

Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) назначаются при сепсисе, вызванном нозокомиальной грамположительной инфекцией, например метициллинрезистентным стафилококком (МРСА). При ванкомицни-резистентном применяют рифампицин.

Линезолид - первым представитель нового класса синтетических антимикробных средств. Представляет сходную с ванкомицином активность в отношении МРСА, клостридиальной инфекции, но выгодно отличаясь от него, действует на грамотрицательные анаэробы, в частности на бактероиды, фузобактерии. При большом спектре грамотрицательной флоры целесообразно сочетание линезолида с цефалоспоринами III IV поколения или фторхинолонами.

Фторхинолоны высокоактивны в отношении грамотрицательной флоры, но малоактивны в отношении анаэробов, поэтому чаще назначаются в сочетании с метронидазолом. Благоприятно их сочетание с линезолидом. В последние годы чаще применяются фторхинолоны II поколения, обладающие большей активностью против грамположительных бактерий (левофлоксацин), что позволяет проводить монотерапию сепсиса.

В лечении грибковых форм сепсиса эффективны амфотерицин В и флуконазол, чаще назначаемые последовательно.

Экстракорпоральная детоксикация применяется при тяжелом сепсисе. Используются плазмаферез, гемосорбция. УФО крови, гемодиализ. Плазмаферез с последующим введением донорской плазмы эффективно выводит цитокины из сосудистого русла. Рекомендуемым способом детоксикации также является изолированная ультрафильтрация - выведение жидкости из крови через полупроницаемую мембрану с использованием градиента давления. Метод требует коррекции доз антибиотиков, так как часть из них выводятся из организма. При выраженной почечной недостаточности полезен гемодиализ.

С целью иммунокоррекции назначаются гипериммунная плазма, лейкоцитарная взвесь, Т-активин, препараты иммуноглобулинов — пентаглобин, интраглобин.

Инфузионная терапия неотъемлемая часть лечения сепсиса. Проводится коррекция гиповолемии плазмозамещающими и водно-электролитными растворами. При выраженной гиповолемии, требующей введения более 3 л жидкости в сутки, целесообразны внутриаортальные инфузии.

Трансфузионная терапия — проводится коррекция анемии и дисиротеинемии эритроцитарной массой, альбумином, плазмой.

Важным в лечении сепсиса является улучшение реологических свойств крови, лечение ДВС-синдрома. Вводится гепарин в среднем но 5 тыс. ЕД 3 раза в день, осуществляется механическая профилактика тромбофлебита вен нижних конечностей.

Инотропная поддержка сердечной деятельности заключается в своевременном применении норадреналина, добутамина, допамина в виде монотерапии или комбинации этих лекарственных препаратов. Применение допамина с целью улучшения кровообращения ночек не рекомендуется.

Оксигенотерапия, ИВЛ направлены на поддержание оптимального уровня оксигенации крови. Искусственная вентиляция легких со стандартным дыхательным объемом и высоким положительным давлением в конце выдоха может спровоцировать выделение дополнительного количества цитокинов альвеолярными макрофагами. Поэтому предпочтительна ИВЛ со сниженным дыхательным объемом и невысоким положительным давлением в конце выдоха. Рациональный дыхательный объем — 6 мл на 1 кг массы тела.

Энтеральное питание при сепсисе - предпочтительный метод нутритивной поддержки. Тем не менее в раннем послеоперационном периоде при выраженном парезе кишечника приходится прибегать к парентеральному введению питательных веществ. При парентеральном питании глюкоза должна покрывать около 50% энергетической потребности организма. Проводится также медикаментозная профилактика стрессовых гастродуоденальных язв.

По поводу применения стероидных гормонов единые рекомендации отсутствуют. При исключении у больного надпочечниковой недостаточности многие авторы отказываются от их применения. В то же время введение кортикостероидов в начальной фазе заболевания в ряде случаев способно предотвратить развитие септического шока за счет того, что они препятствуют высвобождению медиаторов воспаления из макрофагов и моноцитов.

Комплексное этиопатогенетическое лечение больных сепсисом способствует снижению летальности, создает предпосылки для скорейшего выздоровления.

Раздел 3 вопрос