Схема нейропсихологического обследования детей по А.В. Семенович. Основные принципы построения исследования

Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, поскольку изначально разработан А. Р.Лурией и его учениками для системного анализа взаимодействия мозга и психики как. взаимообусловливающего единства.

Опыт нейропсихологического консультирования детей с отклоняющимся развитием доказал адекватность и информативность именно такого подхода к данному контингенту. Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково — «двойка по русскому». Во-вторых, только нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер.

Перед тем как приступить к описанию схемы нейропсихологического обследования, отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности.

1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
• гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);
• пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
• выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т. п.

2. Необходимо отмечать,насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т. е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы.
Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что первоочередной задачей является дифференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связаны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, вы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное относительно предстоящего задания.

3. Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) протекает по законам гетерохронии и асинхронии. В этой связи в настоящем описании предлагается краткий обзор возрастной динамики («коэффициентов развития») наиболее важных психологических факторов. Опора на этот материал поможет исследователю оценить состояние того или иного функционального звена не вообще, а в соответствии с возрастными нормативами, которые были получены в ходе нейропсихологического обследования хорошо успевающих учеников массовых школ и дошкольных учреждений: обследовались дети от 4 до 12 лет. Обследование проводилось, естественно, по тестовым программам «Альбома», представленного в последней части данной книги.
При исследовании двигательных функций было установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4 —5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам).
Тактильные функции достигают своей зрелости к 4 — 5 годам, в то время как соматогностические — к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса перестают вызывать затруднения у ребенка к 4 — 5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обсто-
ятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6 — 7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6 — 7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности — к 8 и 9 годам соответственно.
Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (т. е. удержание всех шести эталонных слов или фигур после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности. Однако лишь к 7—8 годам достигает оптимального статуса избирательность мнестической деятельности.
Так, в зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: вплоть до 7-летнего возраста даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т. е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.

Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), программирование самостоятельного речевого высказывания (8 — 9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение задач, сочинение и т.п.
Отразив некоторые особенности развития нейропсихологических факторов в норме, остановимся на традиционной для нейропсихологии системе оценок продуктивности психической деятельности. В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:
«О» — выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
«1» — если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути «1» — это нижняя нормативная граница;
«2» — ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;
«3» — задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.
4. Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.
Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. В дальнейшем описании это оговаривается особо, но здесь хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п., а пренебрежение ими — к неадекватной квалификации имеющейся феноменологии.
5. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: исследователь обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.
6. Большинство проб, представленных в «Альбоме», даны в нескольких вариантах. Это позволяет, с одной стороны, использовать ряд из них для динамического исследования, а с другой — подобрать тестовый вариант, адекватный возрасту ребенка.
Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и запоминание 6 слов) не следовали одно за другим.
7. Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт, что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Поэтому успешность вашего обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем — стать одним из центральных участников коррекционного процесса.

Принципы нейропсихологической диагностики

1. Принцип качественного анализа – выявление специфики нарушений.

В чем заключается особенность ошибок больного (а не только то, сколько их он сделал).

1. Разделение и выделение первичных дефектов и системных следствий.

1. Анализ не только результата, но и процесса.

1. Особенно важный для нейропсихологической реабилитации, заложен еще в исследованиях Выготского: нужно исследовать не только нарушенные звенья, но и сохранные.

Часто только на противопоставлении сохранного и нарушенного можно построить структуру дефекта. Выявляются «выпуклости» в психическом состоянии.

1. Принцип динамичного проведения обследования. Изначально этот принцип родился под влиянием тех условий, в которых рождалась нейропсихическая диагностика. В военных госпиталях все очень резко и быстро. Для Лурии стояла задача: за 30-40 минут таким образом проверить больного, чтобы выяснить его сохранные и нарушенные звенья. А проб очень много. Поэтому приходилось действовать таким методом. Но и сейчас это умение необходимо развивать. Опытному диагносту нет смысла проводить больного по всем исследованиям. В первой части обследования проводится несколько скрининговых методик (полифункциональных), которые дают представление о сильных и слабых сторонах больного. По результатам первой части необходимо тут же, не отходя от больного нужно динамичным образом построить дальнейший ход обследования на основании тех сильных и слабых сторон, которые мы уже определили. Это первый аспект динамичности.

Второй аспект динамичности заключается в том, что в процесс предъявления каждой пробы исследователь должен моментально решить, каким образом он может повлиять на реализацию больным этого задания. Например, если проба выполняется хорошо, то дать сенсибилизацию: дать более сложный вариант пробы. И тогда может обнаружиться присущий больному дефицит. Нужно сообразить, какую степень сенсибилизации дать. инамичность может идти и в обратную сторону. Если проба выполняется с трудом, можем оказывать некоторую помощь больному. В зависимости от того, какая именно помощь оказывает наибольшее воздействие, мы можем судить, какой по структуре дефект перед нами.

1. Принцип синдромного анализа

Один из принципов нейропсихологической диагностики. Метод для получения надежных результатов обследования путем сравнительного анализа результатов группы разнородных проб и обнаружения в них общих признаков, укладывающихся в единый синдром.

Когда мы предъявляем больному какую-то одну пробу и видим, что больной не справляется с ней, мы можем сделать ошибочные выводы на основании одной пробы. Результаты отдельной пробы часто бывают ненадежными. Нужно проводить сравнительный анализ результатов сравнения выполнения отдельных разнородных проб больным.

На основе чего мы можем сопоставлять? Мы можем выявить в этих пробах общий фактор. Одна и та же особенность нарушения может наблюдаться в разных психических функциях, значит, нарушен один и тот же фактор. Например, пространственная агнозия и апраксия. Обе нарушаются по одному и тому же типу. И там, и там больной допускает ошибки пространственного характера. Мы имеем дело с синдромом пространственного нарушения. Это выпадение зоны ТПО.

1. Отделение локальных повреждений мозга от общемозговых нарушений

Дифференциация следствий локальных поражений мозга от общемозговых нарушений.

1. Необходимость опоры на данные восстановительного обучения.

Если сужать, то на данные той системы помощи, которую мы оказываем больному во время выполнения проб. Например, больной не может назвать слова. Мы можем предлагать ему два вида подсказок: контекстные (Например: «Грунтовая, проселочная… (дорога). Или говорить первую букву: д… (дорога). Исходя из того, на какую подсказку он реагирует, можем определить тип афазии. Если реагирует на контекстную подсказку, скорее всего, это динамическая афазия, если реагирует на подсказку первого звука, амнестическая афазия.

1. Учет преморбида больного

Все свойства человека, которые были ему присущи до заболевания. Образование, возраст, род занятий. Сопутствующие заболевания. Особенно важны образование и род занятий.

1. Учет актуального состояния больного

Часто бывает, когда мы с больным находимся в процессе обследования, его актуальное состояние может изменить данные, которые мы получаем (например, если у больного утром был сосудистый криз, он будет показывать более низкий результат. Или если больной поругался с женой, все его мысли будут о жене). Мы должны учитывать утомляемость больного. Если мы утомим больного, он будет давать дефекты на всех пробах, хотя реально психические функции у него будут не нарушены. Или он изначально пришел на обследование в конце дня.