Тема 2.2 Изучение видов медицинского страхования

страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Можно предложить следующую классификацию основных видов страхования:

• по объекту страхования: личное, имущественное, страхо­вание ответственности;

• по форме проведения: обязательное, добровольное;

• по способу образования и использования страховых резер­вов: рисковое, накопительное;

• по количеству застрахованных (в одном договоре): инди­видуальное, коллективное.

Социальное страхование — это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование является составной ча­стью государственного социального страхования, поэтому прин­ципы, на которых строится организационно-правовая и финан­совая основа ОМС, носят ярко выраженный социальный характер.

Основными принципами медицинского страхования явля­ются:

• всеобщий и обязательный характер: все граждане Россий­ской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, вклю­ченных в базовую и территориальные программы ОМС;

• государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в государствен­ной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и террито­риальные фонды ОМС как самостоятельные некоммер­ческие финансово-кредитные организации;

• общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех гра­ждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (прин­цип "здоровый платит за больного"); граждане с различ­ным уровнем дохода имеют одинаковые права на полу­чение бесплатной медицинской помощи (принцип "бо­гатый платит за бедного"); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип "мо­лодой платит за старого").

В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помо­щи при возникновении страхового случая. При этом страхо­вой риск — это предполагаемое событие, а страховой случай — совершившееся событие, предусмотренное договором страхо­вания. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхова­ния выступают: гражданин, страхователь, страховая медицин­ская организация, медицинское учреждение, фонды обязательно­го медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между субъектами медицин­ского страхования. Каждый гражданин, в отношении которо­го заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, полу­чает страховой медицинский полис, который должен иметь силу на всей территории Российской Федерации.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разреше­ние (лицензию) на право заниматься медицинским страхова­нием. Государственная лицензия на право заниматься меди­цинским страхованием выдается Министерством финансов РФ (Департаментом по надзору за страховой деятельностью). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и ме­дицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

В системе обязательного медицинского страхования стра­ховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказа­ния медицинской помощи и услуг по договорам меди­цинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• принимать участие в определении тарифов на медицин­ские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению и(или) медицинскому работнику на матери­альное возмещение физического и(или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не только наделена правами, но и имеет широкий круг обязанностей:

• осуществлять деятельность по обязательному медицин­скому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обя­зательному медицинскому страхованию;

• с момента заключения договора медицинского страхова­ния выдавать страхователю или застрахованному страхо­вые медицинские полисы;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

• защищать интересы застрахованных.

Медицинские учреждения финансируются страховыми ме­дицинскими организациями на основании предъявляемых счетов.

Оплата счетов осуществляется по тарифам или финансо­вым нормативам, выполняющим функции тарифов. Наиболее распространенным способом финансирования в настоящее время стало финансирование по подушевому нормативу, ко­торый рассчитывается с учетом половозрастной структуры за­страхованного населения, проживающего в определенной ад­министративной территории субъекта РФ (город, район).

Перечислим основные формы оплаты медицинской помощи в системе ОМС:

• оплата по смете расходов;

• оплата по количеству проведенных койко-дней;

• оплата по клинико-статистическим группам;

• оплата по количеству пролеченных больных (закончен­ному случаю медицинской помощи);

• оплата по подушевому нормативу.

Как правило, при оплате медицинских услуг в субъектах РФ используются различные сочетания форм оплаты амбула­торно-поликлинической и стационарной помощи. Наиболее распространенными являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:

Первый: амбулаторно-поликлиническая помощь оплачива­ется по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная — по законченному случаю за проле­ченного больного.

Второй: стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбула­торно-поликлиническая помощь — по реестрам за закончен­ные случаи, посещения или отдельные услуги.

Третий: стационарная помощь оплачивается по закончен­ному случаю, а амбулаторно-поликлиническая — по подуше­вому нормативу.

Четвертый: предусматривает оплату стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинической — по смете расходов.

При всем многообразии вариантов, пред­почтительной может быть следующая система оплаты меди­цинских услуг:

• амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается на основе подушевого норматива за комплексную амбула­торную услугу (с включением в подушевой норматив за­трат на весь объем внебольничной помощи);

• стационарная помощь оплачивается за согласованный плановый объем (по методу "глобального бюджета").

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся Федеральный и территориальные фонды ОМС — самостоятельные государственные некоммерческие фи­нансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

На сегодняш­ний день можно назвать четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель, в основном, соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реали­зации государственной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной вла­сти) поступают на счет территориального фонда ОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со страхо­вой медицинской организацией осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения. Страховая медицинская организация заключают договора не­посредственно с медицинскими организациями и со страхова­телями. По такому варианту работают 28 субъектов РФ с охва­том более 30 % населения (города Москва, Санкт-Петербург, Вологодская, Калининградская, Кемеровская, Московская, Новгородская, Новосибирская области, Ставропольский край и некоторые другие).

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей по­лисов и финансированием медицинских учреждений) занима­ются не только страховые медицинские организации, но и филиалы территориального фонда ОМС. Это наиболее рас­пространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 45 % населения.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя территориальные фонды ОМС и их филиалы. Такая сис­тема ОМС функционирует в 17 субъектах Российской Федера­ции и охватывает 15 % населения. Выполнение территориаль­ными фондами ОМС всех функций в системе ОМС предлага­ется специалистами в качестве основного пути реформирова­ния ОМС. Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации" выполняется только в части сбора стра­ховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранени­ем, финансируя напрямую медицинские учреждения. Такое положение сложилось в 17 регионах с охватом 10 % населения страны (республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленская, Кировская, Нижегородская области и др.).

Одним из новых условий участия граждан в медицинском страховании должно стать предоставление возможности доб­ровольного отказа от участия в системе ОМС и решение во­проса оплаты медицинской помощи через систему доброволь­ного медицинского страхования (ДМС).

Гражданам, сделавшим выбор в пользу ДМС, должен пре­доставляться налоговый вычет из единого социального налога или подоходного налога. При этом программа ДМС по объе­мам и видам медицинской помощи не должна быть ниже ба­зовой программы ОМС, а за гражданином, вышедшим из сис­темы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней в любой момент. Существенным моментом при этом должно быть сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему ДМС.

Добровольное медицинское страхование

В отличие от обязательного медицинского страхования как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения и платежей из бюджета, доб­ровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации”, принятым в 1992 г.

Добровольное медицинское страхование призвано обеспе­чить дополнительно к обязательному медицинскому страхова­нию и системе государственного и муниципального здраво­охранения более высокий уровень оказания медицинской по­мощи. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов непосредственно от граждан за счет их собственных средств или средств работодателя, страхующего своих работ­ников.

027. Источниками финансирования здравоохранения в настоящее время являются