НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

ЛЕКЦИЯ №9

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Заболевания периферического отдела Н. С. занимают 4-5 место среди других заболеваний Н. С. При этом в патологический процесс могут вовлекаться ее различные отделы: задний корешок с ганглием, передний корешок, сплетение, нервные стволы, периферические нервы.

Немного анатомии: передние корешки состоят из двигательных аксонов периферических нейронов - МН (мотонейронов), идущих к мышцам, задние - чувствительные. В ганглии - одно волокно дает чувствительную иннервацию, а другое - вегетативное волокно - из бокового столба через передний корешок - вегетативную иннервацию. Отсюда клиника: 1) моторные нарушения в виде периферического паралича, со снижением или угасанием рефлексов в тяжелых случаях, 2) сенсорные расстройства (боли, парестезии, нарушения чувствительности в зоне иннервации), 3)вегетативно-трофические расстройства.

ПОНС несут связующую функцию между ЦОНС с какими-либо органами, мышцами и получают информацию для адекватного управления деятельностью органов и систем.

Связь осуществляетсяДВУМЯ МЕХАНИЗМАМИ :

1. Биоэлектрические сигналы или импульсная работа Н. С.

2. Аксональный транспорт или ток

Здесь можно вспомнить, что нервный ствол состоит из паренхиматозной и интерстициальной части. В первом случае имеется в виду само нервное волокно, его осевой цилиндр или аксон и миелиновые оболочки. Интерстициальная часть представлена ЭНДО и ПЕРИневральной соединительной тканью. Т. О. возвращаясь к сказанному, аксональный ток представляет из себя ДВИЖЕНИЕ МАКРОМОЛЕКУЛ ряда биохимических субстанций, которые несут информацию о клетках , ПО АКСОНУ от МН к МВ, осуществляя "нейротрофический контроль", необходимый для нормального функционирования нервных и мышечных клеток. (Улумбеков, Резвяков, 1980).

Поражение ПНС на любом уровне приводит к нарушению функции. Исследования последних лет указывает на более редкое, чем считали ранее ИСТИННОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ поражение ПОНС. Морфологическим субстрактом невритов чаще является не воспаление, а дистрофические изменения аксонов, миелиновых оболочек и интерстиц. соединительной ткани. В связи с чем различные по природе и характеру поражения периферических нервов объединяют термином ПОЛИНЕВРОПАТИИ, отказавшись от окончания "ит".

По характеру поражения полинейропатии делят на :

1) интерстициальные(поражается соединительная ткань - ЭНДО и ПЕРИневральная),

2) паренхиматозные (с преимущественным поражением нервных волокон)

а) аксональные или аксонопатии

б) демиелинизирующие или миелинопатии.

В случае а) происходит нарушение аксонального тока вследствие поражения осевых цилиндров, в первую очередь идет нарушение окислительно-восстановительных процессов, что при отравлении какими-либо ядами, либо длительном применении отдельных групп лекарственных веществ ведет к поражению, К валлеровскому перерождению. Периферический отрезок аксона после его повреждения подвергается ПОЛНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ, а выздоровление обусловлено исключительно регенерацией аксона, прорастающего со скоростью около 1 мм/сут. Соответственно время восстановления зависит от локализации повреждения и отдаленности его от иннервируемых мышц.

б) демиелинизация - одна из наиболее частых реакций аксонов на различные патологические воздействия, при этом происходит распад миелина с его поглощением.

Учитывая исследования, по которым миелиновая оболочка и составляющие ее шванновские клетки выполняют не только изолирующую функцию и участвуют в проведении импульса, но служат ИСТОЧНИКОМ необходимых для мембраны аксонов МАКРОЭРГИЧЕСКИХ соединений, а также осуществляют трофические влияния на аксоны, сразу же изменяется проводимость нерва, аксона и отмечаются легкие признаки аксональной дисфункции. Т. О. "чистые" повреждения только какой-либо одной части встречаются редко.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

В основу обычно должен быть взят какой-либо один признак, но с учетом вышеизложенного.

Первая классификация - по преобладанию поражения и сумме клинических признаков:

1) двигательные (или моторные) невропатии;

2) сенсорные нейропатии;

3) вегетативные;

4) смешанные (встречаются чаще всего, хотя и с преобладанием каких-то признаков).

Вторая классификация - по распределению поражения :

1) мононейропатии (идеопатическая нейропатия Бэлла);

2) локальные нейропатии (напр. при поражении плечевого сплетения - брахиальная нейропатия);

3) полинейропатия - множественное, симметричное поражение нервов, чаще всего в дистальных отделах. Нужно отличать от множественных мононейропатий, напр. при СКВ и некоторых других коллагенозах:

4) радикулопатия (у детей радикулонейропатия, т.к. у них от корешка идет распространение до нерву)

Третья классификация - по характеру течения:

1) острые (внезапно, быстрое начало);

2) подострые (в течение двух-трех недель, но с неуклонно прогрессирующим течением);

3) рецидивирующие (характерны для заболеваний с длительным течением, часто наследственных)

Четвертая классификация - этиологическая (международная):

1) генетические поражения (м. б. поли, мононейропатии);

2) приобретенные поражения (или факторы) - это заболевания в результате воздействия пли потребления:

а) токсического воздействия- экзогенное потребление ядов или лекарств (нитрофураны, алкоголь);

б)инфекционные поражения - лепра (лепрозные мононейропатии), Herpes Zoster, бруцеллез;

в) метаболические поражения -когда в результате какого-либо заболевания происходит дисметаболия ( при диабете, порфирии, часто повторяющихся гипогликемиях, дефиците витаминов B_{1, 2, 6, 12} и т, д.);

г) механические поражения - раны, удары, сдавления, растяжения;

б) ишемические поражения - экзогенные (наложили шину, жгут), эндогенные - связанные с поражением сосудов -эндартерииты, васкулиты, туннельные синдромы;

3) NEO -образования — первичные или вторичные поражения нервов (Болезнь Реклингаузена или нейрофиброаденоматоз);

4) вертеброгенные поражения — связаны с воздействием структур позвоночника на нервные образования (в первую очередь корешки, нервы, которые иннервируют различные отделы тела от позвоночника).

Почти всегда под тем или иным поражением идет какой-то фон: например, у человека имеется наследственная предрасположенность к миелинопатиям, следовательно, если войдет какой-то в незначительном количестве яд, развивается тяжелое заболевание.

 

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Этиологиячаще связана с явлениями компрессии тройничного нерва. Основные причины сдавления корешка:

1) расширение и дислокация петлеобразно извитых сосудов, обычно верхней или передней нижней мозжечковой артерии (до 74-90%)-данные Taarhoy P. J. (1987). В месте компрессии, как правило развивается очаговая демиелинизация;

2) До 31% больных с невралгией 2-ой ветви п. V имеют врожденное или приобретенное сужение подглазничного канала.

При врожденной узости подглазничного канала (т.е. узость канала без утолщения его стенок) невралгия п.V развивается в пожилом возрасте, когда присоединяются сосудистые заболевания, которые приводят также к нарушению кровообращения в тройничном нерве.

Это ведет за собой усиление несоответствия между диаметром канала подглазничного нерва и нервно-сосудистого пучка и является непосредственной причиной болезни по типу туннельного синдрома.

У большей части больных с невралгией п.V (2 ветви) сужение подглазничного канала вызвано утолщением его стенок (избыточный остеогенез, ведущий к гиперостозу) в результате местных хронических воспалительных процессов, чаще -одонтогенных и риногенных.

В стоматологии для подтверждения этого используют современный, более совершенный R-ский метод - ортопантомографию лицевого скелета (Маркунас Р. М.,1981; Сабалис Г. И. и др.,1982). 25% больных имеют сужение канала на нижней челюсти на стороне невралгии 3-ей ветви п. V.

Патогенез: Важнейшими в современных представлениях о патогенезе являются данные о первично периферическом (!) генезе заболевания.

Во - 1-х: роль компрессионного фактора в происхождении заболевания.

Во 2-х: возникновение структурных изменений в нерве уже на ранних стадиях заболевания.

В свете представленных данных очевидно, что центральные механизмы реализации болевого пароксизма включаются вторично, под влиянием патологической афферентации с периферии.

Тройничный нерв, благодаря своим анатомическим особенностям (наиболее орально расположенная сегментарная структура), иннервации, богатым системам связей (имеет множество интернейронов с другими стволовыми структурами, а так же с лимбической и мозжечковой системами), оказывает эффект активации на кору мозга при раздражении кожи лица. Установлено, что в период обострения заболевания возникают перестройка вызванных потенциалов головного мозга по типу "пик-волна" и длительный послеразряд (Карлов В.А., и др.,1983), т.е. регистрируются патогномоничные для эпилепсии знаки.

Это объясняет высокую эффективность финлепсина в лечении невралгии.

Клиника: характерный вид - маска страдания и односложность ответов, так как малейшее движение мускулатуры может спровоцировать пароксизм боли по типу ударов электрическим током. Возможен болевой тик. При этом больные стараются сильно сжать болевую область или грубо растирать ее (жест-антогонист), в то время, как легкое прикосновение к курковой области вызывает болевой пароксизм.

Таким образом, мы подошли ко 2-му важному клиническому признаку - это наличие курковых зон, которые обычно локализуются преимущественно в медиальных отделах лица (внутренний угол глаза, у крыла носа, над верхней губой, на слизистой оболочке верхней челюсти, нижней челюсти и т.д.).

По мере прогрессирования болезни боли распространяются и на соседние ветви тройничного нерва.

При обострении невралгии п. V обычно возникают вегетативные нарушения в виде гиперемии, слезотечения, ринореи и др.

Дифференцируют от так называемого тригеминита, или как указывают в некоторых руководствах, невралгии п.V "преимущественно периферического генеза" или прозопалгии совершенно другого происхождения, в частности одонтогенная невропатия (постоянные боли, с их периодическим усилением на 2-3 ч, отсутствие эффекта, от приема карбамазепина, отсутствие курковых зон и др.), что прослеживается в таблице дифференциальной диагностики:

Признак	Невралгия тройничного нерва	тригеминит
Длительность боли	От долей секунды до 1 – 2 минут	Хронические, неделями, с их периодическим усилением на 2 – 3 часа и утиханием
Характер боли	Приступообразные, стреляющие	Постоянные, ноюще-ломящие
Психологическое состояние больного	Депрессия, со склонностью к суициду	Как правило, не изменено
Курковые зоны	Четко выражены, указываются больным	Отсутствуют
Анальгетический эффект	Наступает от малых противосудорожных препаратов, анальгетики не эффективны	Эффективны анальгетики
Внешний вид больного во время приступа	Характерная гримаса боли, с жестом-антагонистом	Без особенностей
Данные ЭЭГ в момент приступа	Характерен комплекс пик «острая-медленная волна»	Изменения на ЭЭГ не характерны

 

Диагноз: помимо установления топики поражения, должен отражать стадию заболевания и его период (ремиссия, обострение). Например: невралгия 2-ой ветви п. V, 1 стадия (это когда изменения чувствительности вне обострения отсутствуют), период обострения.

Лечение: Анальгетики не эффективны.

1) дифенин, карбамазепин, тегретол и др., а также приметин, сукселеп, антилепсин и производные вальпроевой кислоты (конвулекс, орфил, ацедипрол) - дают (+) эффект у 87,5 - 94,6% больных.

2) Баклофен в дозе 30-50 мг/сут, но он уступает по эффективности карбамазепину

3) Антидепрессанты : амитриптилин - 50-150 мг/сут.; уменьшают страх перед приступом, снимают депрессию

4) Вазоактивные средства (трентал, кавинтон и др.)

5) Резекция периферических ветвей п.V

6) Спирто-новокаиновые блокады

7) Декомпрессия нервно-сосудистых пучков в канале.