НПВП, ГК( преднизолон до 60 мг.сут)

За тампонаду: жалобы(слабость, одышка, тахикардия,головокружен), осмотр( вынужден положен, гепатомегалия, отеки, набух шейн вен)

Больной Л., 45 лет, заболел около 5 месяцев назад, когда возникло повышение температуры до 39°С, кашель, боли при дыхании в левой половине грудной клетки. При обследовании был выявлен левосторонний экссудативный плеврит. После проведенного лечения самочувствие улучшилось, однако до настоящего времени сохраняется постоянный субфебрилитет, потливость, периодически – малопродуктивный кашель, за время болезни похудел на 5 кг. За неделю до поступления температура вновь повысилась до 38°С, появились продолжительные тупые боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, нараставшие в положении на левом боку. Госпитализирован с диагнозом «лихорадка неясного генеза».

При осмотре: кожные покровы сухие, обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторно определенные границы сердечной тупости не смещены. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 в минуту, ритм правильный. Над верхушкой сердца и вдоль левого края грудины вслед за I тоном выслушивается скребущий шум убывающего характера, не проводящийся в другие точки аускультации. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 146 г/л; лейкоциты 8,4х10⁹/л; эозинофилы 3%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 45%; лимфоциты 47%; моноциты 3%; СОЭ 46 мм/час.

Общий анализ мочи : без особенностей.

ЭКГ:

1. Выделите основные синдромы

Продромальный повышение температуры до 38 С, болевой – боли в груди нарастающие в положение лежа на левом боку.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Перикардит сухой. Шум перикарда. Боль усиливается в положении лежа. Подьем ST во всех отведениях конкордантный.

Плеврит. Шум перикардиального плеврита. Туберкулез. В 75% случаев. Парапневмонический влеврит – анаэробы, стафилококк. (боли ослабевают на при положении на больном боку)

3. Назначьте дополнительные исследования.

Посев крови на малярию.

ЭхоКГ

Рентгенография грудной клетки, пункция, биопсия плевры, туберкулиновая проба.

4. Определите тактику ведения больного

Перикардит.

НПВС диклофенак 100 мг всут.

АБ – аугментин,

Цефалоспорины.

Туберкулез – противотуберкулезные препараты.

Плеврит.

В зависимости от этиологии, Туберкулез- противотуб.

Пневмония – антибиотики.

Задача № 28.

Больной Х., 20 лет, обратился к врачу после эпизода кратковременной потери сознания, других жалоб нет. Считает себя здоровым человеком, самостоятельно занимался физкультурой, однако несколько раз после физических нагрузок испытывал чувство дурноты, к врачу не обращался. Отец умер в молодом возрасте от неизвестного заболевания сердца.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное, мускулатура хорошо развита. Кожные покровы обычной окраски, цианоза, желтушности нет. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. Аускультация легких без патологии. ЧДД 15 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. В III-IV межреберьях слева от грудины выслушивается громкий, отстоящий от первого тона, систолический шум. Шум проводится на верхушку. Шум усиливается в вертикальном положении пациента. ЧСС 58 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи : без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 72 мколь/л; КФК общ. 59 ед/л; КФК МБ 15,4 ед/л; билирубин общий 16,5 мкмоль/л; калий 4,72 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.

ЭКГ: нормальное положение сердца,небольшой зубец Qв отведениях III, aVF.

ЭХОКГ:

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4.Определите тактику ведения больного

Гипертрофическая кардиомиопатия ( возможно изолированный гипертрофический субаортальный стеноз). Каких-либо конкретных синдромов синдромов здесь нет. На мысль о ГКМП наводит: наследственный характер заболевания, склонность к обморочным состоянием в результате сниженного объема крови, выбрасываемого левым желудочком, систолический шум в точке Боткина в сочетании с сохраняющимся II тоном, шум не проводится на сонные артерии. Пальпации здесь тоже не дают,а ваще может выявляться двойной верх толчок при гипертрофии лж и лп. На ЭКГ по идее небольшой Q может возникать в левых грудных отведениях V5,6-что свидетельствует о гипертрофии межжелудочковой перегородки- здесь он в задних отведениях, что не очень понятно…на ЭКГ также могут быть признаки гипертрофии лж(здесь еще нету).ЭХО-КГ я смотреть не умею,но признаки, которые там должны быть:ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, более выраженная в верхней трети, её гипокинез; систолическое движение передней створки митрального клапана, направленное вперед; соприкосновение передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой в диастолу; малый размер полости лж.

Диагностика: ЭХО,ЭКГ,Rg, ФКГ, ангиография, кривая каротидного пульса.

ДД: аортальный стеноз( ослабление 2 тона, шум проводится на сонные артерии, быстрая гипертрофия л.ж.,с послед дилятацией), аортальная недостаточность ( тут шум диастолический, болезнь долго компенсирована), ИБС, ИМ.

Лечение: Б-блокаторы-снижают чувствительность миокарда к катехоаминам и его потребность в О2( пропраналол 40-200 мг/сут), антагонисты Са( верапамил 120-360 мг/сут). При наруш желуд ритма-кордарон, при наруш гемодинамики- диуретики. Нельзя-сердечные гликозиды., нитраты, симпатомиметики.

Задача № 29.

Больной С., 65 лет, инвалид II группы, жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, утомляемость, боли в коленных и голеностопных суставах. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого чувствовал себя удовлетворительно. Через 1 год после первого инфаркта перенес повторный инфаркт миокарда. После этого состояние значительно ухудшилось, появилась и прогрессировала одышка, отеки нижних конечностей. Значительно снизилась переносимость физической нагрузки, похудел на 12 кг. Постоянно принимает фуросемид, престариум, кардикет, аспирин. Ухудшение в течение 2-х недель, наросла одышка и слабость, отметил снижение АД на фоне интенсивной терапии диуретиками (90-100/50-60 мм рт. ст.). Госпитализирован для обследования и лечения.

Состояние при поступлении тяжелое. Ортопноэ. Акроцианоз, конечности холодные. Отеки голеней до средней трети. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах над правым легким определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки не проводится, слева в нижних отделах множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 85/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 172 г/л; эритроциты 5,37х10¹²/л; тромбоциты 253х10⁹/л; лейкоциты 8,6х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 57%; лимфоциты 29%; моноциты 7%; эозинофилы 3%; базофилы 0%; СОЭ 22 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 78 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 115 мколь/л; АСТ 26 ед/л; АЛТ 30 ед/л; КФК общ. 93 ед/л; КФК МБ 23 ед/л; билирубин общий 10,4 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; холестерин общий 4,24 ммоль/л; триглицериды 1,09 ммоль/л; калий 3,44 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; мочевая кислота 509 мкмоль/л; С-реактивный белок отрицательный.

Общий анализ мочи: без существенной патологии.

Суточная эскреция мочевой кислоты 1188 мкмоль/л.

ЭХОКГ: аорта 3,6 см, створки аортального клапана кальцифицированы, расходятся полностью. Левое предсердие 5,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки в верхней трети 1,3 см, далее до верхушки левого желудочка сердца истончена (0,5 – 0,4 см), сократимость межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки резко снижена, парадоксальная пульсация передней стенки и перегородки. Толщина задней стенки 1,4 см, сократимость не нарушена. Конечный диастолический размер левого желудочка 7,3 см. Фракция изгнания левого желудочка 34,3%. Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. ЭКГ:

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Сд:

астенический,

отечный,

гипотонический,

гепатомегалии,

циркуляторно-гипоксический,

артралгический,

см холестаза,

кардиомегалия.

Диф дз:

КМП,

ИМ,

амилоидоз.