Промывание руки проточной водой. После этого следует наложить повязку с раствором соды и направить потерпевшего в стационар

36. В травматологический пункт машиной скорой помощи доставлен 20-летний мужчина. Со слов пострадавшего, во время работы он попал под воздействие электрического тока напряжением 380 В (взялся руками за провод). Терял сознание.

На ладонных поверхностях кистей определяется обугленная кожа. Общее состояние поступившего удовлетворительное. Какие возможны последствия перенесенной травмы? Ваши действия?

существует опасность остановки сердца из-за глубоких некрозов мышц верхних конечностей. Поэтому в травматологическом пункте на кисти следует наложить асептические повязки и обязательно госпитализировать больного в стационар для обследования и динамического наблюдения. В план обследования надо включить экг

37. Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии емкости с плиты, пострадавшая по неосторожности опрокинула ее на себя, получила ожоги.

Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, раневая поверхность белесоватая с плохой болевой чувствительностью.

Определив степень и площадь ожога, как Вы сформулируете диагноз? Какую окажете первую помощь?

Диагноз формулируется следующим образом: ожоговая болезнь, шок; термические ожоги передней поверхности туловища, предплечий и кистей.

о_ (27%)

38. Вы - врач скорой помощи. Приехали по вызову. На улице лежит человек без сознания. Температура воздуха – 20˚С, ветер.

При осмотре больного отмечается резкая бледность кожи кистей, капиллярный пульс не определяется, пальцы покрыты коркой льда.

Ваши диагноз и действия?

Общее переохлаждение, тяжелая холодовая травма кистей, дореактивный период. Необходимо на кисти наложить теплоизолирующие повязки и доставить больного в стационар.

39. В хирургическое отделение поступил пострадавший с жалобами на отсутствие чувствительности в пальцах стоп, отек их. При сборе анамнеза выяснено, что накануне на морозе долго ждал общественный транспорт. Продрог сам и замерзли пальцы стоп. Дома грел стопы в горячей ванне, но чувствительность не восстановилась.

Стопы отечные, отмечаются цианоз пальцев, отсутствие чувствительности в них, капиллярная проба отрицательная.

Ваши диагноз и лечебные мероприятия?

Отморожение III—IV степени пальцев стоп. Ему безотлагательно необходимо наложить теплоизолирующие повязки на стопы и начать проводить комплексное лечение, включающее внутриартериальные инфузии сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, препаратов реологической направленности, тромболитическую терапию для восстановления кровообращения в пораженных сегментах.

40. Больной с отморожениями стоп III-IV степеней на пятые сутки после травмы стал жаловаться на слабость, повышение температуры тела до 39˚С, кашель, одышку.

Обе стопы отечные, кожа голеней гиперимирована. Какие осложнения могли развиться у больного? Какие дополнительные обследования для уточнения диагноза Вы проведете? Ваша лечебная тактика?

В реактивном периоде холодовой травмы у больного возможно развитие пневмонии или сепсиса.

Кроме того, надо выполнить некрэктомию на стопах и продолжить дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

41. В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней губы. Температура тела - 39°С. Выражены отеки верхней губы и век. Как хирург должен поступить с больным? Какое следует проводить лечение?

При локализации фурункула на лице выше уголков рта возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, который через вены уголков глаз может переходить в систему глазной вены и далее в кавернозный синус черепа. Гнойный тромбоз кавернозного синуса почти всегда сопровождается гнойным базальным менингитом и оптохиазматическим арахноидитом — наиболее тяжелыми и обычно смертельными осложнениями. Поэтому больной должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим, проводится интенсивная антибиотикотерапия, показаны антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобулин, плазма. Кожу в области фурункула необходимо очищать 70 % этиловым или 2 % салициловым спиртом. Можно накладывать повязку с мазью, содержащей антибиотики. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень следует осторожно удалить пинцетом (грубые манипуляции или выдавливание опасны возникновением сепсиса!).

42. В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 5О-летняя женщина с карбункулом межлопаточной области.

Анализ крови: лейкоциты –11,5х10/9/л, палочкоядерные – 6%,СОЭ -17 мм/ч, сахар - 4,6м моль/л.

Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антисафилококковый гамма-глобулин, местно - трипсин, УВЧ), воспалительно-некротический процесс продолжает прогрессировать. Усилилась общая интоксикация. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной?

Карбункул рассекают крестообразным или Н-образным разрезом с иссечением всех гнойно-некротических тканей. Образовавшуюся полость промывают 3 % раствором водорода пероксида, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида или мазью на водорастворимой основе.

43. В приёмный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в левой ягодице, озноб. Температура тела 38,9⁰С. Больной себя считает 2 недели, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером "скорой помощи" в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магния сульфата.

При осмотре в верхненаружном квадранте левой ягодицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного, болезненного инфильтрата отмечается участок размягчения.

Анализ крови: лейкоциты - 12,2х10⁹/л. палочкоядерные –7%,. сегментоядерные - 74%, СОЭ-26 мм/ч..

Что следует предположить у больной? Как убедиться в правильности поставленного диагноза? Какова должна быть лечебная тактика?

постинъекционного абсцесса левой ягодицы. Для подтверждения диагноза в месте размягчения следует произвести диагностическую пункцию толстой иглой.

При получении гноя (бакпосев!) по игле делается инцизия, проводится пальцем ревизия полости гнойника в целях разрушения в нем возможных перегородок. После эвакуации гноя и тщательного промывания гнойной полости антисептиками (растворы водорода пероксида, фурацилина, хлоргексидина и др.) полость абсцесса необходимо дренировать тампоном, смоченным гипертоническим раствором, наложить клеевую повязку и назначить антибиотики.

44. В хирургическое отделение госпитализирована больная с жалобами на боли в левой молочной железе в течение 6 дней. Кормит грудью. Ребенку 12 дней от рождения. Кожные покровы бледные. В верхненаружном квадранте левой молочной железы определяется болезненное уплотнение диаметром до 6-7 см с нечетко дифференцируемым размягчением в центре. Какой диагноз Вы поставите? Ваша лечебно-диагностическая тактика?

острый послеродовой гнойный мастит. Для верификации диагноза необходимо провести пункцию предполагаемого гнойника.

При получении гноя (бакпосев!) абсцесс молочной железы под внутривенным обезболиванием следует вскрыть. делают радиальный разрез, отступив от ареолы 2—3 см. Обязательна ревизия полости гнойника пальцем. После опорожнения абсцесса полость последнего промывают антисептиком и дренируют тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида. Женщине рекомендуют сцеживать молоко или, лучше всего, пользоваться для этого молокоотсосом.

45. В приемный покой больницы обратилась 45-летняя женщина с жалобами на боли в правой голени, головную боль, слабость, разбитость. Болеет 2 суток. Температура тела по вечерам повышалась до 39⁰С.

На передненаружной поверхности нижней и средней третей голени имеется обширное, ярко-красного цвета пятно с несколькими мелкими наполненными серозно-геморрагическим экссудатом пузырями. Границы гиперемии четкие, неровные (в виде географической карты) На месте гиперемии кожа тестоватая, резко болезненная при пальпации.

Анализ крови: лейкоциты – 15,1х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, СОЭ -.34 мм./ ч.

Ваш диагноз? Следует ли больную при госпитализации изолировать от других больных в отделении? Какое лечение Вы назначите больной?

рожистое воспаление (erysipelas) правой голени, буллезная форма. Женщину следует госпитализировать в отделение хирургической инфекции, но в изоляции ее от других больных нет необходимости.

Из лечебных мероприятий назначаются постельный режим, антибиотики (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин, ампиокс), сульфаниламиды Местно рекомендуются наложение сухой асептической повязки, облучение субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей.

46. Больной А., 39 лет, жалуется на боли в правом коленном суставе, которые беспокоят около 2 недель и с каждым днем усиливаются. Работает паркетчиком.

В области правого коленного сустава определяются выраженная гиперемия кожи, припухлость, болезненность и флюктуация в проекции надколенника. Баллотирования последнего не установлено. В нижней трети бедра на передней поверхности имеются продольные линейные полосы гиперемии, паховые лимфоузлы увеличены. Движения в коленном суставе ограничены незначительно, безболезненны. На рентгенограмме правого коленного сустава костно-деструктивных изменений не выявлено. При пункции в области припухлости получен гной. Что случилось с больным? Ваша лечебная тактика?

острый гнойный препателлярный бурсит правого коленного сустава, вторичный лимфангиит правого бедра и паховый лимфаденит. Кроме того, судя по клиническим данным, имеет место выраженный перибурсит. Поэтому налицо все показания к оперативному лечению.

вскрытие гнойника двумя продольными параллельными разрезами по боковым краям сумки, промывание последней растворами антисептиков и сквозное дренирование через оба разреза.

47. К Вам на прием пришла пациентка с жалобами на сильные дергающие боли во II пальце правой кисти. Четыре дня назад уколола палец при разделке рыбы. Последние две ночи из-за болей не спала.

Ногтевая фаланга пальца отечная, отмечаются припухлость и резкая болезненность по ее ладонной поверхности. Движения в межфаланговых суставах умеренно ограничены. Подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете больной в условиях поликлиники?

подкожный панариций II пальца правой кисти в фазе гнойного воспаления. Гнойник должен быть вскрыт. В качестве обезболивания можно с успехом воспользоваться проводниковой анестезией пальцевых нервов у основания пальца по Оберсту—Лукашевичу. Техника проведения ее заключается в следующем. В зависимости от толщины пальца берут 2- или 5-граммовый шприц, короткую, тонкую, острую иглу, 2—6 мл теплого 0,5 или 1 % раствора новокаина или тримекаина. После обработки йодом кожи пальцев и кисти иглу вводят по бокам с тыльной поверхности у основания пальца или на уровне средней его фаланги. Раствор вводят в дистальном направлении вначале с одной стороны фаланги, затем с другой, медленно, постепенно продвигая иглу к ладонной поверхности пальца.

48 Больная Д., 40 лет, пришла на прием по поводу паронихии IV пальца правой кисти с тотальным поражением околоногтевого валика и подлежащей клетчатки. Больной себя считает две недели с момента, когда сорвала заусеницу. Хирург осмотрел больную и вскрыл гнойник боковым разрезом около ногтя. Из раны выделились 2-3 капли гноя. Рана промыта раствором антисептика, на нее наложена повязка. После операции применялись ванночки, компрессы с мазью Вишневского, инъекции пенициллина, но заметного улучшения не наступило. Встал вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

Какая ошибка была допущена хирургом? Какую операцию рациональнее было выполнить в данном случае?

он неадекватно вскрыл околоногтевой валик и не обеспечил свободный отток гноя.После обработки кожи и обезболивания при односторонней пароиихии па стороне гнойно-воспалительного очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально - ладонном направлении, длиной 1—1,5 см. Очень важно, чтобы такой доступ обнажал угол ногтевого ложа, где чаще всего задерживается гнойное отделяемое. После рассечения кожи надногтевая пластинка отодвигается и отворачивается. Острая бранша ножниц подводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. Тщательно удаляются гной и некротические ткани.

49. Больной Р., 23 лет, поступил в отделение хирургической инфекции с жалобами на боли во II пальце левой кисти. Две недели назад уколол палец металлической стружкой. В течение недели лечился в поликлинике: пункция, антибиотикотерапия, иммобилизация пальца. Улучшения не наступило, поэтому был направлен на стационарное лечение. Палец в проксимальном межфаланговом суставе полусогнут, веретенообразно утолщен, отечный, кожа гиперемирована. пальпация в области сустава резко болезненна, движения в суставе практически отсутствуют.

Какой Ваш диагноз? Какое дополнительное исследование необходимо выполнить? Ваша лечебная тактика?

суставной панариций проксимального межфалангового сустава II пальца левой кисти.рентгенологическое исследование пальца. Г-образным доступом по тылу боковой поверхности пораженного сустава обнажается его капсула. Последняя вскрывается по боковой поверхности пальца или в месте наибольшего ее выпячивания.

Желательно сохранить в целости боковые Связки. Полость сустава промывается антисептиками, иссекаются патологические грануляции, пораженные участки капсулы и связок. Рана повторно промывается. Накладываются повязка и иммобилизирующая лангета в функционально выгодном положении пальца. При деструктивных измснеиях сочленяющихся поверхностей фаланг показана резекция Головки фаланги, основания или сустава в целом.

Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости (свищевая форма). Из дополнительных исследований необходимо выполнить фистулограммы для определения гнойных карманов. Производится иссечение свища и некротизированных тканей. При концевом остеомиелите с образованием ложного сустава концы костей резецируются, и костные отломки фиксируются аппаратом Илизарова.

52. Больному К, 72 лет, по поводу влажной диабетической гангрены правой стопы и голени, произведена ампутация на уровне средней трети правого бедра. На четвертые сутки, в связи с нагноением, швы с культи сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течение последующих 10 дней гнойное отделяемое из раны прекратилось, но грануляции вялые, бледные. Культя отечная.

Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистый цвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела. постоянно держится в пределах 39 -40 С. Пульс - 124-136 ударов в минуту, слабого наполнения. Тахипноэ. В правом подреберье пальпируется выступающий на 3-4 см край печени. Суточный диурез 300-400 мл.

У больного заподозрен острый послеопераднонный сепсис. Какие исследования следует провести для верификации диагноза?

В диагностике сепсиса наиболее важны наличие первичного очага (входных ворот), соответствующей клинической картины и положительных результатов посевов крови. Кровь для посевов берут многократно, в различное время суток, по возможности перед и в момент приступа озноба (на высоте лихорадки). Параллельно этому надо периодически следить за бактериологическими находками из первичного очага.

Отрицательный результат посева крови не исключает диагноза сепсиса. Положительный посев крови не только позволяет верифицировать диагноз, но и способствует правильному подбору антибактериального препарата.

ОСТРАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

53. Мужчина 44 лет по неосторожности упал в открытый канализационный колодец. Получил открытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети ее. В хирургическом отделении произведена обработка, раны с наложением на нее глухого шва и применением скелетного вытяжения.

К исходу вторых суток с момента травмы у больного появилась эйфория, он начал жаловаться на боли в ране, ощущение распирания в ней и давление наложенной повязки. Температура тела в течение двух суток субфебрильная.

Какое осложнение Вы заподозрите у больного? Какие местные изменения характерны для предполагаемого Вами осложнения?