Факторы, влияющие на заболевание раком легкого

Курение является наиболее важным фактором химически индуцированного рака легкого. На конференциях, проведенных под эгидой Международного агентства по изучению рака, посвященных проблеме курения, сделано заключение, что с ним связано 70-95% случаев возникновения рака легкого, а риск развития этого заболевания среди курящих в среднем в 10 раз выше, чем у некурящих.

Установлено, что табачный дым содержит более 3800 химических веществ, многие из которых являются канцерогенными для человека. К ним относятся прежде всего полиароматические углеводороды, в том числе бенз(а)пирен(БП), 2-толуидин, 2-нафтиламин, 4-аминобифенил, никель, полоний-210 и ряд N-нитрозосоединений. Важным параметром, определяющим уровень N-нитрозосоединений в табачном дыме является содержание в табаке нитратов. Относительный риск развития рака легкого, связанный с курением, возрастает и зависит от количества выкуриваемых в день сигарет. Однако продолжительность курения, является более существенным фактором, чем количество ежедневно выкуриваемых сигарет.

Профессиональные факторы. Немаловажную роль в возникновении рака легкого играют профессиональные факторы. С достоверностью установлена этиологическая связь возникновения рака легкого с такими веществами и производственными процессами, как асбест, мышьяк, хром, никель и их соединения, радон и продукты его распада, горчичный газ, каменноугольные смолы, подземная добыча гематит, алюминиевая промышленность, производства, связанные с коксованием угля, выплавкой железа и стали, резиновая промышленность и др.. Доля рака легкого, связанного с профессинальными факторами колеблется в пределах от 4 до 40%, в зависимости от места и времени проводимого исследования, а так же от концентрации в зоне эпидемиологического исследования в определенный период времени того или иного канцерогенного фактора. Необходимо отметить, что курение и профессиональные факторы синергически влияют на риск возникновения рака легкого.

Загрязнение атмосферного воздуха. Рак легкого в большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей, связан с загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами. Эти вещества обнаруживаются не только на территории промышленных предприятий, выбрасывающих их, в промышленных центрах, вдоль автомобильных магистралей, но и далеко за их пределами. Население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с высоким индустриальным развитием, преимущественно тяжелой, химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности, чаще поражается онкологическими заболеваниями, в том числе - раком легкого, чем в городах, специализирующихся на легкой и пищевой промышленности. Однако, существующие эпидемиологические данные о загрязнении атмосферного воздуха, как этиологическом факторе рака легкого, указывают на то, что загрязнение воздуха, скорее всего, влияет на риск развития этого заболевания, но влияние курения и профессиональных факторов имеет гораздо большее значение.

Загрязнение воздуха жилых помещений. В последние годы появился большой интерес к изучению роли загрязнения воздуха жилых помещений табачным дымом и альфа-частицами радиоактивного изучения радона и его производных в этиологии рака легкого. Показано, что химический состав табачного дыма, который попадает в воздух (побочный поток), несколько отличается от состава вдыхаемого дыма при активном курении (основной поток). В частности, в побочном потоке более высокое содержание аммиака, аминов, включая ароматические амины, и газообразных N-нитрозосоединений, чем в основном потоке.

Классификация

В основе существующих классификаций рака легкого лежат два принципа: клинико-анатомический и патогистологический. В соответсвии с клинико-анатомической классификацией (по А.И. Савицкому) рак легкого делится на три группы:

· Центральный рак – эндоброниальный, перибронхиальный узловой, вдавленный;

· Периферический – круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого;

· Атипичные формы рака, связанные с особенностями метастазирования.

Форма рака наряду с размером пораженного бронха, особенностями гистологического строения и стадией опухоли определяют клинические проявления заболевания.

Стадии рака легкого:

1. Небольшая (до 3 см) ограниченная опухоль крупного бронха, характеризующаяся эндо- или перибронхиальной формой роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражений плевры и метастазов.

2. Такая же опухоль, как в I стадии, или больших размеров (от 3 до 5 см), без прорастания плевры при наличии одиночных метастазов в ближайшие региональные лимфоузлы.

3. Опухоль более 5 см в диаметре, вышедшая за пределы легкого, врастающая в перикард, грудную стенку, диафрагму со множественными метастазами в региональные лимфоузлы.

4. Опухоли с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами.

Рак лёгкого метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Наиболее характерен первый путь — в расположенные рядом пульмональные, бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, околопищеводные (параэзофагеальные) лимфатические узлы. На первом этапе лимфогенного метастазирования поражаются лёгочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные. Далее процесс распространяется на бронхопульмональные лимфоузлы вдоль долевых бронхов. На третьем этапе метастазы возникают в корневых лимфоузлах вдоль главного бронха и сосудов корня лёгкого, верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлах и лимфоузлах у нижней стенки непарной вены. На четвёртом этапе в процесс вовлекаются паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные, перикардиальные, параэзофагеальные лимфоузлы. На пятом — над/подключичные лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование присоединяется при прорастании опухолью кровеносных сосудов — в печень, лёгкие, почки, кость, головной мозг и надпочечники. При прорастании плевры возможен перенос опухолевых клеток по плевре.

Клиническая картина

Клиника рака легких. При наличии рака легких клинические симптомы, вызванные опухолью, тесно переплетаются с симптомами сопутствующих осложнений. Клиническая картина заболевания определяется по большей части клинико-анатомической формой опухоли.

Первичные (местные) симптомы - кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье.

Вторичные симптомы - появляются в результате сопутствующих воспалительных осложнений, регионарного или отдаленного метастазирования, инвазии прилежащих органов.

Общие симптомы - слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита, обусловленные общим влиянием на организм развивающейся опухоли.

Паранеопластические симптомы (синдромы) - остеоартропатия, синдром Кушинга, мигрирующий тромбофлебит, нейро- и миопатии и тому подобное.

Известно, что между появлением опухоли и началом ее клинического проявления проходит 2-3 года.

Центральный рак легких. Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком легких является кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры тела, потливость, общая слабость.

Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли и наблюдается у 80-90% больных. Сначала он сухой; с нарастанием обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье встречается у половины больных и проявляется в виде прожилок крови в мокроте или диффузной ее окраске. На поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка наблюдается у 30-40% больных и выражена тем больше, чем больший просвет пораженного бронха.

Боль в грудной клетке на стороне патологии встречается в 60-65% наблюдений.

Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легких являются признаки обтурационной пневмонии.

У мужчин в возрасте более 45 лет, которые курят, развитие рецидивной пневмонии позволяет предположить рак легких.

На поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами распространения процесса за пределы легких с привлечением в процесс плевры, обратного или диафрагмального нерва, а также метастазами в отдаленные лимфатические узлы и органы.

Периферический рак легких длительное время протекает без клинических симптомов и клинически распознается поздно. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль распространяется и переходит на соседние структуры. Наиболее характерными симптомами периферического рака легких является боль в грудной клетке и одышка. Когда опухоль распространяется на бронх и суживает его просвет, клиника периферического рака становится подобной таковой центрального рака. Однако, в отличие от центрального рака, во время рентгенологического исследования на фоне ателектаза обнаруживается тень самой опухоли.

При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться симптомокомплекс, описанный Пенкостом (H.Pancoast) в 1924 г. (боль в участке плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера). Рентгенологическими особенностями этой формы стоит считать локализацию опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание плевры, деструкцию I-II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков.

Пневмониеподобный рак развивается в результате распространения по легким периферического рака или при одновременном появлении многочисленных первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме и слияние их в единый опухолевый инфильтрат. По морфологическому строению это чаще высокодифференцированная аденокарцинома. Эта форма не имеет каких-то особенных клинических признаков. Сначала ее может характеризовать сухой кашель, потом появляется мокрота, сначала незначительная, вязкая, далее - жидкая и пенистая.

Кроме центральной и периферической форм рака легких наблюдаются и атипичные формы (костная, мозговая, печеночная, желудочно-кишечная, медиастинальная и тому подобное). К атипичным формам рака легких относят те достаточно редкие случаи, которые клинически проявляют себя картиной метастатического поражения одного из отдаленных органов при отсутствии признаков патологии легких. Костная форма предопределена ранним метастазированием рака легких в кости таза, позвоночник, трубчатые кости конечностей. Клиническая и рентгенологическая картина в этих случаях симулирует первичную опухоль кости. Мозговая, печеночная, желудочно-кишечная формы имеют аналогичный характер.

Медиастинальная форма рака легких не является ранней и самостоятельной. Это чаще либо метастатическое поражение лимфатических узлов средостения при невозможности выявления первичной опухоли легких, либо большая опухоль, расположенная в корне легких или медиас-тинальных сегментах. Первые клинические признаки представлены болью за грудиной, распиранием, одышкой. Позже присоединяется цианоз, отек шеи, расширение вен передней грудной стенки - так называемый синдром верхней полой вены.

Среди известных синдромов рака легких важным является гипертрофическая остеоартропатия (синдром Пьера-Мари-Бамбергера). Гипертрофическая остеоартропатия проявляется болью в суставах, чаще коленных и голеностопных, и длинных трубчатых костях, появлением плотных отеков мягких тканей в этих местах. Во время рентгенографии наблюдается утолщение периоста диафизов длинных трубчатых костей, но рентгенологических изменений суставов нет. Клинические проявления остеоартропатии нередко возникают раньше, чем местные проявления рака легких. Удаление опухоли приводит к быстрому обратному развитию симптомов остеоартропатии. Появление синдрома на фоне рака легких связывают с повышением уровня эстрогенов. Другим проявлением высокой продукции эстрогенов в случае рака легких является гинекомастия, которая характеризуется обычно двусторонним увеличением грудных желез у мужчин. Часто гинекомастия сопровождается гипертрофической остеоартропатией. Паранеопластические проявления встречаются у 3-5% больных раком легких.