II. Анамнез (anamnesis)

1. Жалобы (на момент курации). Основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, ко­торые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, неустойчивость настроения, нарушение сна и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:

1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатичес­ких узлов: увеличение их размеров, консистенция, локализация поражения и т.д.

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация, периодичность, связь с движениями), мышечная сила, судороги и т.д.

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер, время появления, периодичность, иррадиация).

5. При поражении суставов: локализация поражения, боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, ограничение подвижности, припухлость, наличие и продолжительность утренней скованности.

6. При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глота­нии. Изменение голоса.

Кашель: постоянный, периодический, приступообразный, время и условия его появления (ночью, утром, при выходе из дома, вдыхании резких запахов и т.д.); тембр кашля (короткий, «лающий», сиплый, беззвучный); характер кашля: сухой (без мокроты), влажный (с выделением мокроты: условия отхождения мокроты – в положении больного на спине, боку); сопровождается ли болями в грудной клетке.

Мокрота: количество мокроты за сутки, одномоментное или в течение суток, выделение ее понемногу или «полным ртом», разделяется ли при стоянии на слои; характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, с прожилками крови, цвета «малинового желе» и т.д.), консистенция (жтидкая, вязкая, тягучая, густая), запах.

Кровохарканье: условия появления, интенсивность, количество выделенной крови (один или несколько плевков, большое количество), характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустками, пенистая), цвет (алый, темный).

Одышка: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при ходьбе по лестнице, по ровному месту, в покое); характер одышки (на вдохе – инспираторная, на выдохе – экспираторная или смешанная); положение, облегчающее состояние больного.

Удушье: характер удушья, сила и продолжительность приступов, частота возникновения в дневное и ночное время, факторы, провоцирующие появление удушья, что купирует приступы.

Боли в грудной клетке: локализация, характер, время появления, иррадиация, связь с дыханием и кашлем, что приводит к уменьшению боли.

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, ирради­ация, причины и условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются, через какой промежуток времени); бывают ли боли в покое; поведение больного при болях.

Сердцеби­ение (перебои в работе сердца): связь с физическим и эмоциональным напряжением, постоянное или периодическое, продолжительность, после приёма каких препаратов уменьшается или исчезает.

Одышка: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при ходьбе по лестнице, по ровному месту, в покое); характер одышки (на вдохе – инспираторная, на выдохе – экспираторная или смешанная); положение, облегчающее состояние больного (произвольное, горизонтальное, вертикальное, ортопноэ); сопровождается ли кашлем и выделением пенистой мокроты (количество и цвет мокроты), приступами удушья, кровохарканьем; мероприятия, приводящие к улучшению состояния (вынужденное положение, введение препаратов, ингаляции кислорода).

Головные боли: время и условия появления, характер (тупые, пульсирующие, разлитые, давящие), локализация (затылочная, лобная, височные области), интенсивность (интенсивные, не интенсивные), чем сопровождаются (головокружение, летание «мушек» перед глазами, рвота), чем купируются.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный); изменение диуреза.

8. При заболеваниях органов пищеварения:

Аппетит (насыщаемость, отвращение к пище), вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание.

Изжога: частота, интенсивность, длительность, с чем связана, что облегчает изжогу.

Отрыжка: воздухом, съеденной пищей; горькая, кислая, «тухлыми яйцами», с каловым запахом; связана ли с приемом пищи; частота и продолжительность.

Тошнота: частота и продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема пищи и характера пищи, сопровождается ли рвотой.

Рвота: натощак, после приема пищи, независимо от приема пищи, на высоте болей; частота; вкус во рту после рвоты; количество рвотных масс; запах; характер рвотных масс; облегчение после рвоты.

Боль в животе: локализация; постоянные или периодические; связь болей с приемом пищи (натощак, через какое время после приема пищи), с ее характером (грубая, острая, сладкая, соленая и т.д.); связь болей со временем суток, физическим и эмоциональным напряжением, с актом дефекации; характер болей (острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и т.д.); иррадиация болей; продолжительность и интенсивность; какие мероприятия приводят к уменьшению болевого синдрома.

Чувство распирания и тяжести в животе: зависимость от приема и характера пищи

Вздутие живота: разлитое, локальное; зависимость от приема и характера пищи.

Стул: регулярный, нерегулярный; запоры, поносы, тенезмы; консистенция кала, примеси (слизь, кровь, гной и т.д.); цвет кала.

9. При заболеваниях системы мочеотделения:

Боли: характер (ноющие, тупые, острые, резкие, раздирающие); постоянные или периодические (приступообразные); локализация (поясничная область, над лобком, зона фланков живота); условия возникновения; иррадиация боли.

Мочеиспускание: частота за сутки (особенно ночью); свободное или затрудненное; ложные позывы на мочеиспускание; изменение струи мочи; появление болей (рези, жжения) при мочеиспускании; количество выделяемой мочи за сутки; цвет мочи.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный).

10. При заболеваниях органов кроветворения: жалобы носят обычно общий характер и сводятся к симптомам нарушения функции различных органов: общая слабость, утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, потеря аппетита, кожный зуд, боли в костях, повышение температуры тела; дискомфорт (неприятные ощущения) в правом и/или левом подреберье, увеличение лимфатических узлов, появление самопроизвольных кровоизлияний в коже, кровотечения из слизистых оболочек и т.д.

11. При заболеваниях эндокринной системы: жалобы на кожный зуд, выпадение волос, сухость кожи, боли в суставах и кистях, переломы костей, мышечную слабость, боли в области сердца, сердцебиения, плохой аппетит, диспептические явления, нарушение половой функции.