История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного). Как развивалось заболевание до момента обсле­дования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчез­новение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Куда обращался, где обследовался и чем лечился, какие диа­гнозы выставялились, течение болезни. Как чувствовал себя больной после выписки из стационара, соблюдал ли он назначенное ему лечение, как это отражалось на самочувствии.

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельст­вах поступил в стационар, динамика пребывания, приверженность больного к лечению к моменту курации).

История жизни больного.

Младенчество, детство, юность:

место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

Бытовой анамнез:

условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь и число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж. Одежда и обувь. Питание на протяжении всей жизни: характер и полноцен­ность пищи, регулярность приема пиши, употребление большого количест­ва жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д. Отдых, продолжитель­ность и достаточность. Занятия физкультурой и спортом.

Трудовой анамнез:

с каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда, в течение какого времени.

Половой анамнез:

период полового созревания (у женщин — время появления менстру­аций, их регулярность, болезненность, продолжительность). Сколько все­го было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизволь­ных абортов (выкидышей). Масса детей при рождении. Климакс, время его появления и признаки.

Вредные привычки (привычные интоксикации):

курение (с какого возраста, сколько пачек в день), употребление наркотиков (с какого возраста, каких), употребление алкоголя и алкогольных напитков (с каких лет, количество).

Перенесенные заболевания:

какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Венерические заболевания. Психические травмы. Отравления. Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез). Имеется ли инвалидность, с какого време­ни и какой группы.

Аллергологический анамнез:

наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивни­ца, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников. Повышенная чувстви­тельность к лекарствам, антибиотикам, непереносимость пищевых продуктов.

Семейный анамнез и наследственность:

сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер Наличие у родственников заболеваний, которыми страдает больной. Отсутствие или наличие в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, сифи­лиса, алкоголизма, злокачественных новообразований, ВИЧ-инфекции.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

A. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное), температура тела. Тяжесть состояния характеризуется степенью нарушения важнейших функций организма (дыхания, кровообращения и т.д.), возможности развития серьёзных осложнений в ближайшее время.

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное).

B. Сознание (ясное; помраченное: ступор, сопор, кома).

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процес­сов, тоскливое, возбужденное, безразличное). Лицо: веки (отек, темная окраска, птоз), глаза (пучеглазие, западение глаз, косоглазие, нистагм, ширина зрачков, реакция их на свет, окрашивание склер, подконъюктивальные кровоизлияния, «старческая дуга» (arcus senilis); нос (форма, носовые кровотечения); румянец на щеках; губы (бледность, цианоз), herpes labialis. Рот: зубы, изменение десен, язык, внутренняя поверхность щек. Ушные раковины (тофусы).

Д. Рост, масса тела, телосложение, конституция.

Е. Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, наличие кожных высыпаний, кровоизлия­ния, рубцы, шелушение, язвы, «сосудистые звездочки» (локализация). Волосы (тип оволосения) и ногти (изменение формы, структуры, наличие поперечной исчерченности, слоистость ногтей).

Ж. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у ниж­него угла лопатки. Отеки: местные или общие, локализация, плотность, консистенция.

Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

З. Лимфатические узлы (затылочные, заушные, подчелюстные, над- и подключичные, шей­ные, подмышечные, локтевые, паховые): прощупываемость, величина, форма, кон­систенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими канями, гиперемия соответствующего участка кожи.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болез­ненность при ощупывании, тонус, уплотнения, мышечная сила, контрактуры, асиммет­ричность отдельных мышечных групп).

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления, деформация, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Л. Суставы: локализация, количество, конфигурация, припухлость (окружность в см), измене­ние кожных покровов, болезненность при пальпации и движении. Объём движений суставов: сохранена, нарушена (активные и пассивные движе­ния, анкилоз), хруст при движении. Наличие выпота в суставах.

Органы дыхания.

Осмотр: форма грудной клетки (нормальная, эмфизематозная, паралитическая), ее дефор­мация (воронкообразная грудь, рахитическая грудная клетка, искривления позвоночника – сколиоз, кифоз, кифосколиоз), симметричность;

тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненность (при пальпации мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника; ослабление или усиление болевых ощущений при сдавлении грудной клетки, наклонах туловища в стороны), отеч­ность кожи, голосовое дрожание на симметричных участках (ослаблен­ное, усиленное с указанием места изменения, одинаково с обеих сторон). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

Перкуссия — данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного зву­ка (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера, с оттенком); данные сравнительной и топографической перкуссии: высота стояния верхушек, шири­на верхушечных полей (поля Кренига), нижние границы легких, подвижность нижнего края легких, полулунное пространство Траубе.

Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхи­альное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры). Бронхофония (ослаблена, усилена с указанием места, не изменена).