Закрытые травмы живота без повреждения внутренних органов. При

закрытых травмах живота без повреждения внутренних органов речь идет об изолированных повреждениях передней брюшной стенки. Внешние признаки травмы часто отсутствуют. При тщательном осмотре и ощупывании иногда выявляются подкожные и межмышечные гематомы. Последние возникают вследствие тяжелых ушибов и разрывов мышц передней брюшной стенки. Чаще разрывам подвергаются косые, нежели прямые, мышцы. Гораздо реже возникают истинные травматические грыжи, когда в дефекты разорванной мышцы или апоневротического растя­жения (грыжевые ворота) выходят внутренние органы (петли кишок, саль­ник п др.), покрытые брюшиной.

Эти патологические состояния ликвидируются с помощью операции, которая проводится в плановом порядке, а при наличии признаков ущемле­ния органов или хотя бы подозрения на него - в экстренном.

Тяжелейшие ушибы передней брюшной стенки с подкожными разры­вами мышц могут сопровождаться сильнейшей болевой реакцией, болезнен­ным мышечным напряжением передней брюшной стенки, отрыжкой, икотой, рвотой, явлениями метеоризма. При такой клинической картине очень труд­но исключить повреждение внутренних органов. Дифференциальную диаг­ностике облегчает метод лапароцентеза с "шарящим катетером" (В.Е.Закурдаев, 1976). Этот метод исследования в классическом описании представляется следующим образом.

Под местным обезболиванием 0,5"-о раствором новокаина (10 мл) осу­ществляется разрез кожи длиной не более 1 см по средней линии живота в точке, располагающейся на 2-3 пальца ниже пупка. Однозубым крючком, введенным в верхний угол раны, передняя брюшная стенка поднимаемся кверху. Троакаром производится пункция передней брюшной стопки; удаля ется стилет, через гильзу вводят катстср и с помощью шприца, заполненного 0.25"'о раствором новокаина, используя закон сообщающихся сосудов (сифо­на), пытаются получить содержимое брюшной полости (кровь, желчь, экссу­дат и др.). Если таким путем из брюшной полости получить ничего не удалось, ч-о через катетер в нее вводится 0,9" и раствор натрия хлорпдя (взрослым 1000 мл, детям - 500 мл, грудным детям 10 мл на 1 кг массы ic-а). Этот прием следует осуществлять медленно. Необходимое количество раствора должно вводиться на протяжении 10 мин. Затем через катетер с помощью шприца из брюшной полости извлекают 20 мл жидкости.

Показанием к лапаротомии после оценки полученной жидкости являет­ся наличие в ней примеси крови, желчи, желудочно-кишечного содержимого (жидкость мутная). Если при визуальном изучении жидкости макроскопиче­ские данные за поврежденгте внутренних органов отсутствуют, го она направляется для исследования б лабораторию Принято считать, что если в 1 мл жидкости обнаруживают 500 лейкоцитов и больше, а при изучении осадка находят волокна пищи, окраске по Граму - кишечную палочку, а также применением соответствующих методик определяют повышенное ко­личество щелочной фосфатазы. то все эти данные являются показанием к лапаротомии, т.к. указывают на повреждение внутренних органов брюшной полости. Противопоказаниями к лапароцентезу являются множественные рубцы передней брюшной стенки, спаечная болезнь, кишечные свищи.

Закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов. При динамическом наблюдении за пострадавшим с закрытой травмой живота следует прежде всего решить основной вопрос, отсутствуют или имеются у него повреждения внутренних органов. Так как ответ на этот вопрос не все­гда может дать даже опытнейший хирург, располагающий всеми диагности­ческими возможностями в хирургическом стационаре, то врач скорой помощи, вызванный на место происшествия, обязан доставить больного с травмой живота в дежурную хирургическую клинику. От этого правила ни­когда не следует отступать даже при минимальных местных и общих клини­ческих проявлениях травмы живота.

Известно, что и при тяжелых закрытых травмах живота с самого нача­ла может иметь место "спокойный интервал", бедный симптомами и тем самым маскирующий тяжелые повреждения внутренних органов. Следует также признать за правило не вводить пострадавшему на догоспигалыюм этапе ни при каких обстоятельствах наркотики и другие сильнодействующие болеутоляющие средства. Эти препараты на несколько часов резко затуше­вывают клиническую картину даже очень тяжелых повреждений внутренних органов, что приводит к запоздалой их диагностике и поздней операции.

При закрытых травмах живота с нарушением целости внуьренних ор­ганов выделяются следующие группы повреждений:

- разрывы печени и селезенки, брыжейки и отрывы ее от кишки с опас­ностью развития тяжелого внутреннего кровотечения и нарушением крово­снабжения кишки;

- перфорации и полные перерывы полых органов с последующим раз­витием перитонита;

- повреждения органов, располагающихся забрюшинно (почек, моче­вого пузыря, забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, толстой кишки и поджелудочной железы).

Наиболле часто встречающимся осложнением, развивающимся на фоне закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов, является травматический шок. В первые часы его клиническая картина занимает гос­подствующее место. Хирурги должны иметь это в виду и сразу же назначать при поступлении пострадавшего комплексную противошоковую терапию в

полном объеме с одновременным проведением всех показанных диагности­ческих мероприятий.

Если после проведения адекватной терапии шока его клинические про­явления идут на убыль, то можно думать от отсутствии повреждений внут­ренних органов. Улучшение общего состояния пострадавшего, урежение пульса, повышение АД являются благоприятными признаками, позволяю­щими надеяться на хороший прогноз. Безуспешная терапия шока заставляет ставить вопрос о необходимости проведения экстренной операции.

Боли в животе могут стать опорным пунктом для постановки диагноза повреждения внутренних органов. Но этот признак не всегда может опреде­лять лечебную тактику. Так, только изолированное повреждение передней брюшной стенки может сопровождаться длительным приступом сильнейших болей в животе, и наоборот, боли при тяжелых повреждениях внутренних органов не всегда бывают выраженными. Необходимо также обращать вни­мание на локализацию болей и их иррадиацию. При локализации болей в правом надплечье следует предполагать повреждение печени или наружных желче.выводящих путей. Если боли отдают в левое надплечье и левую поло­вину шеи, а локализуются в левом подреберье, то это в значительной степени может свкдетельстзсват^ о повреждении селезенки. Иррадиация болей, ло кализующихся в поясничной области по ходу мочеточника, позволяет впол­не обоснованно заподозрить повреждение почек.

Если при точной и определенной локализации болей в изолированной области живота над последней определяется выраженное мышечное напря­жение передней брюшной стенки, то это может быть серьезным подтвержде­нием повреждения внутреннего органа в этом месте. Необходимо подчеркнуть, что непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки имеет особую диагностическую ценность. Все же при окончательной оценке этого признака следует прежде всего исключить переломы нижних ребер, начиеая с VI - VII, а также раздражение нижних отделов пристеноч-ной и диафрагмальной плевры любого происхождения, повреждение забрю­шинных органов и наличие забрюшинной гематомы. Все эти факторы могут обусловливать напряжение передней брюшной стенки.

При обследовании живота много ценных данных можно получить с помощью перкуссии. Применением этого метода выявляется метеоризм, обу­словленный рефлекторным парезом кишечника, причиной которого является травма живота, или исчезновением печеночной тупости, что чаще свидетель­ствует о выхождении газов в брюшную полость из просвета ЖКТ при трав-матической перфорации его стенок. При перфорации желудка и толстой кишки за счет поступления из них газов печеночная тупость исчезает. При значительном количестве крови в брюшной почогти с помопгвю перкуссия отмечается притупление в отлогих местах живота.

Не менее ценным методом при обследовании больных с травмами жи­вота является его аускультация, с помощью которой вначале улавливается уменьшение, сглаживание перистальтических шумов, а затем, при развитии пер1ггонита, их полное исчезновение ("гробовая тишина").

Пострадавшим с повреждением и живота следует в обязательном по­рядке проводить обзорную R-скопию (-графию) последнего, т.к. выявление на снимке свободного газа в форме серпа или узкой полоски под куполом диафрагмы свидетельствует о перфорации ЖКТ.

Пальцевое исследование прямой кишки также обязательно. С помощью его можно выявить кровотечение в просвет прямой кишки при повреждении последней, нависание передней стенки прямой кишки, что заставляет подоз­ревать присутствие крови или выпота в малом тазу, а при наличии болезнен­ности - тазового перитонита.

Следует также проводить сравнительное изучение температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. Разница в этих показателях, превы­шающая 1°С, является в значительной степени фактором, свидетельствую­щим о повреждении внутренних органов.

При подозрении на внутреннее кровотечение в брюшную полость у по­страдавших с неясной абдоминальной симптоматикой, тяжелыми травмами черепа и головного мозга, с повреждениями живота, а так же у лиц, находя­щихся в состоянии алкогольного опьянения с травмой живота, следует при­менить метод лапароцентеза с шарящим катетером. Этот метод малотравматичен, обладает высокой диагностической ценностью, техниче­ски прост в исполнении и может быть применен в любом хирургическом ста­ционаре.

В последние годы в качестве метода диагностики повреждений внут­ренних органов при закрытой травме живота некоторые хирурги широко пропагандируют лапароскопию (Н.А. Смирнова и соавт., 1980; Г.К. Буглов, 1980; Е. Schwcnte. G. Krajer, 1982; H.G. Zimmerman, 1982 и др.). Но сущест­вует ц другая точка зрения. В частности, B.Bruchner и S. K.uhn (1982), Ф.Х. Кутушев и соавт. (1984) высказывают мнение, что лапароскопия как допол­нительный метод исследования должна применяться лишь в исключительных

ностики, как сканирование, сонография, ангиография и компьютерная томо­графия, могут быть применены только в крупных многопрофильных стационарах.

Кроме оценки данных, полученных с помощью описанных методов об­следования, рекомендуется при неясной клинической картине и сомнениях в диагнозе организовать и точно осуществлять динамическое наблюдение за больным. Такого пострадавшего нужно осматривать не реже, чем через каж­дые 0,5-1 ч, отмечая при этом его общее состояние, положение в постели, изменения кожных покровов, видимых слизне гых оболочек, склер, языка. Учитывается также нарастание таких признаков, как тошнота, икота, рвота, косвенно указывающих на наличие повреждений внутренних органов. Осо­бое снимание уделяется наблюдению в динамике за температурой в подмы­шечной области и прямой кишке, характеристике пульса, изменениям в данных, полученных с помощью осмотра, перкуссии, аускультации живота.

Необходимо также изучать в динамике клинические анализы крови и мочи. Быстро нарастающее количество лейкоцитов свидетельствует о внут­реннем кровотечении, а резкий сдвиг в формуле белой крови влево указыва­ет на развитие перитонита. Падение содержания гемоглобина и снижение числа эритроцитов являются поздними признаками, указывающими на на­личие опасного для жизни больного внутреннего кровотечения.

Усиление болей, положение больного в постели лежа на боку с подтя­нутыми к животу коленями, тахикардия, сухой язык, отсутствие перисталь­тики, увеличение объема живота являются симптомами, свидетельствующи­ми о неблагоприятном течении разлитого перитонита.

Судьба пострадавшего с закрытой травмой жчвога и повреждением внутренних органов зависит от своевременно проведенной операции. По­этому не следует терять время на детализацию диагноза, т.к. необходимо быстро решить вопрос: нуждается или не нуждается пострадавший в опера­тивном лечении. В сомнительнгых случаях надо как можно раньше осущест­вить пробную лапаротомию, а не ожидать развития всех признаков ралитого перитонита или выраженной клинической картины внутреннего крово­течения.