ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Среди травм груди закрытые повреждения грудной клетки в мирное время являются преобладающими. Их частота 95-98%. Отмечено нарастание числа повреждений с тяжелыми последствиями, нередко ведущими к леталь­ному исходу. Это обусловлено ростом промышленного и транспортного травматизма. По данным Ahrer и Huber, наблюдается около Ю^о летальных исходов, что при распространении повреждений представляет собой серьез­ную проблему. Особенно нарастает количество неблагоприятных исходов при повреждении костного каркаса грудной клетки (в первую очередь ре­бер).

По характеру повреждений первое место среди них занимают бытовые, второе - транспортные и третье • производственные. Наиболее часто все тря вида встречаю гея среди мужчин в возрасте от 21 до 50 лет. Так как закрытые повреждения органов нередко касаются сердца, легких и магистральных со­судов, то смерть может наступить непосредственно на месте происшествия (б! ,3% по данным аутопсий).

Причины тяжелых состояний при повреждениях грудной клетки в ос­нове своей многообразны. Сюда, в частности, относятся нарушения цен­тральной гемодинамики при закрытой травме груди, связанные с нарушением сократительной функции миокарда. При этом увеличение сер­дечного индекса достигается учащением ритма сердца при снижении его ударного объема в условиях снижения компенсаторной возможности мио­карда. При осложненных и неосложненных формах закрытых повреждений грудной клетки отмечается развитие легочной гипертензии прекапиллярного типа. Не менее важным может оказаться и прямое повреждение сердца, ко­торое маскируется сопутствующими переломами ребер и повреждением лег­кого. В этих условиях нередко ошибочно игнорируют "типичные кардиальные симптомы'' (Солтанов B.C., Джумбаев Х.Д.,1981), к которым относятся боли в области сердца,одышка, сердцебиение, нарастающее чувст­во слабости, головокружение, неприятные ощущения за грудиной, чувство тоски и немотивированного страха смерти, шум в голове.

Синдром сотрясения сердца практически не требует морфологического подтверждения. Определяющим фактором в патогенезе развивающихся на­рушений является изолированное нарушение кровообращения в миокарде за счет коронароспазма. Подобные нарушения принципиально могут быть следствием следующих механизмов действия травмирующего агента: 1) удар в грудную стенку; 2) гидравлическое действие крови в полостях сердца; 3) компрессионный толчок со стороны легких или диафрагмы при взрыве (пер­вый механизм характерен для внезапной остановки транспорта). Существен­ное значение при травме могут иметь и нарушения внутриполостных структур (травматические пороки сердца, отрывы папиллярных мышц и др.),

Часть патологических синдромов бывает обусловлена повреждением костного каркаса и легочной ткани. Так называемаянервно-рефлекторнаяформа повреждения развивается под влиянием травмы плевры, легочной ткани и опорного каркаса грудной клетки. При этой форме у пострадавшего не наблюдается существенного пневмоторакса или кровотечения в плевраль­ную полость. В противном случае имеет место ошибочная тактика при лече­нии, сопровождающаяся углублением патофизиологических механизмов, ответственных за тяжелое состояние пациента.

Повреждение ребер, грудины и дыхательных мышц приводит к нару­шению вентиляции и развитию гипоксии третьего типа. Нарушения дыхания могут усугубляться болевой реакцией и висцеромоторными рефлексами со стороны плевры и легочной ткани. Патогномоничным признаком д.чя этой формы повреждения представляется эффективность медикаментозной тера­пии (анальгетики, седативные препараты, иммобилизация, оксигенотераппя) на протяжении ближайших 2-3 часа после начала лечения.

Особенностью нервно-рефлекторной формы закрытой травмы грудной клетки являются осложнения в виде ранних пневмоний или вторичные осложнения, возникающие в более позднем периоде, - пневмонии и их гнойные осложнения.

В патогенезе указанного состояния на ранних этапах существенное зна­чение может иметь возникновение так называемого шокового легкого и мел­ких обструктивных бронхитов как следствие нарушения вентиляции отдельных участков легкого. Отсутствие воспалительного процесса может иметь место лишь на протяжении нескольких часов.

Позднее присоединяется воспаление, которое нивелирует клинические проявления заболевания, способствуя возникновению тяжелой двусторонней

пневмонии.

Критерием восстановления при эффективном лечении следует считать нормализацию гемодинамики, дыхания, показателей кислотно-основного состояния и отсутствие рентгенологических признаков поражения легких.

При переломах ребер следует обращать внимание на проведение спир-тоновокаиновой блокады области перелома или блокады из трех мест по

Вагнеру.

При нарушениях опорной фукнкции грудной клетки особое внимание обращают на стабилизацию ее, исключающую возникновение парадоксаль­ного дыхания.

Если рентгенологические проявления повреждения легкого у больного отсутствуют, а симптоматика сводится лишь к небольшому кровохарканью, то, хотя диагноз ушиба легкого бесспорен, специального лечения не требу­ется, и через несколько дней больной может быть отпущен из стационара. Ошибкой может быть только отсутствие последующего наблюдения в поли­клинических устовнях

Нередко, однако, закрытая травма сопровождается более серьезными явлениями даже при отсутствии повреждения грудной стенки, осложненного

переломами ребер.

В клинической практике чаще всего наблюдаются и требуют рацио­нальных способов коррекции три основных синдрома: пневмоторакс и эм­физема. Эти синдромы, также как и их сочетания, могут наблюдаться при различных иепроникающих ранениях и повреждениях груди.

Появление указанных синдромов (кроме изолированного гемоторакса) следует считать безусловным признаком сопутствующего повреждения лег­кого. Констатация этого факта требует как организационных выводов, так и оформления в официальной документации (повреждение легкого : с судебно-медицинской точки зрения, относят к группе более тяжелых повреждений, чем простые ушибы).

Закрытый пневмоторакс иногда обозначается как простой пневмо­торакс и представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, раз­личное как по объему, так и по влиянию на общее состояние пострадавшего. Повреждение легкого, возникшее в результате внезапного повышения внут-рибронхпального давления или причиненное осколком ребра, может быть настолько незначительным, что к моменту обследования не обнаруживается вообще. Более легко наст.уиаег повреждение при существовании у больно! о поверхностно расположенных воздушных кист (буллеэная эмфизема).

Клиническая картина: одышка, учащение дыхания, мезка цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны. Аускульта-ция обнаруживает значительное ослабление или полное отсутствие дыха­тельных шумов. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование подтверждает скопление воздуха в плев­ральной полости, которое при отсутствии сращений выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким.

Лечение направлено на расправление легкого с помощью пункции плевральной полости, постоянного отсасывания или оперативного лечения, устраняющего поступление воздуха в плевральную полость.

Наиболее существенной ошибкой при оказании помощи больному с за­крытым пневмотораксом является недоучет тяжести состояния, связанного с возможным существованием клапанного механизма (см. следующий син­дром). В то время как при простом пневмотораксе требуется не более 1-2 пункций плевральной полости, при клапанном пневвмотораксе лечение за­висит от быстроты накопления воздуха при его эвакуации.

При простом пневмотораксе пункцию обычно производят спереди в области второго-третьего межреберья по среднеключичной линии в положе­нии больного сидя (если допускает состояние). В противном случае место пункции соотйетс rsye'i наиоолее высоко расположенной точке грудной клет­ки. Между иглой и отсасывающим аппаратом должен быть запорный меха­низм, в простейшем случае - резиновая трубка для исключения возможного поступления воздуха через иглу в плевральную полость.

Соблюдению строжайших мер асептики при пункции плевральной по­лости вообще должно быть уделено особое внимание. В отличие от других серозных полостеи отграничение здесь наблюдаегс.ч редко и оно не настоль­ко совершенно, чтобы препятствовать прогрессированию эмпиемы плев­ральной полости.

Следующей возможной ошибкой является чрезмерно длительное пунк-ционное лечение при отсутствии убедительного клинического эффекта на протяжении определенного отрезка времени. Если в течение 5 дней не удает­ся добиться расправления легкого, следует перейти к более активным мерам. Через 2-4 недели висцеральная плевра становится плотной, развивается так называемый ригидный пневмоторакс, который с трудом удается расправить при помощи консервативной терапии. В этих условиях может единственно необходимой оказаться дренирующая операция с активной аспирацией или даже резекция измененных участков легкого.

Клапанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. сопровождающееся прогрессирующим повышением давления и сжатием лег­кого не только с поврежденной стороны, но и противоположного легкого.

Этиология: повреждение, при котором воздух па вдохе проникает в плевральную полость, а на выдохе отверстие перекрывается и пре^ятствуег выходу воздуха наружу. Может иметь место при любом повреждении груд­ной стенки и ткани легкого, сопровождающемся поступлением воздуха в плевральную полость.

Симптоматика: тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия и падение артериального давления вследствие присоединяющейся сердечной и сосудистой недостаточности; отсутствие дыхательного шума, тимпанит, смещение средостения в здоровую сторону. Прогрессирующая дыхательная недостаточность после повреждения грудной клетки во всех случаях требует исключения возможности клапанного пневмоторакса.

Лечение. Положительное давление в плевральной полости, поддержи­ваемое наличием клапанного механизма, должно быть немедленно устране­но. В качестве простейшею мероприятия может быть рекомендована пункция плевральной полости толстой иглой во втором межрсбсрьс по сред-нсключичной линии. Эвакуация воздуха проводится или до полного рас-правлеиия легкого, что распознается по прекращению поступления воздуха в дренирующую систему, или до получения убедительных признаков невоз­можности расправить легкое у данного пострадавшего. В этом случае на иглу надевают клапан из тонкой резины (разрезанный палец от резиновой перчатки) и в таком положении транспортируют больного. Острая игла, введенная в плевральную полость, всегда представляет дополнительную опасность для повреждения висцеральной плевры легкого. Поэтому более целесообразным представляется дренирование с помощью полиэтиленовых трубок, введенных через троакар или по методике Сельдингера. При кла­панном или напряженном пневмотораксе нельзя транспортировать постра­давшего без предварительной нормализации давления в плевральной полости.

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить открытый пневмоторакс, требующий наложения окклюзионной повязки, медиастинальную эмфизему и эмболию легочной артерии.

При оказании помощи в стационаре при клапанном пневмотораксе оказывается наложение пассивного дренажа по Белау или оперативное лече­ние, устраняющее клапанный механизм, поддерживающий положительное давление в плевральной полости.

Медиостенальная змфизема – Нагнетание воздуха под давлением в области рыхлой клетчатки средостения в результате повреждения трахеи и главных бронхов.

Симптоматика. Быстро нарастающая эмфизема в области шеи. Тяже­лое состояние больного. Переполнение вен шеи и верхних конечностей. Бес­покойство. Тяжелая одышка. Цианоз. На рентгенограмме - расширение теня средостения и скопление в нем воздуха. Ателектаз пораженного легкого.

Этиология: повреждение трахеи и главных бронхов.

Лечение: колярная медиастинотомия в качестве экстренной операции и срочное оперативное вмешательство в условиях специализированного ста­ционара для устранения повреждения и расправления легкого. Противопо­казано форсированное искусственное дыхание вследствие возможности нарастания эмфиземы и ухудшения гемодинамики!

Гематоракс - скопление крови в плевральной полости, наступившее вследствие повреждения грудной стенки или органов грудной полости. Сим­птоматика определяется количеством секвестрированной крови. При незна­чительных кровотечениях она малозаметна и сводится к местным изменениям, при значительных преобладают общие симптомы коллапса или геморрагического шока. Явления компрессии легкого, которым приписыва­ется известная роль в патогенезе пневмоторакса, несколько преувеличены. Уменьшение вентиляции следует скорее приписать болевым ощущениям, сопутствующим травме. Ее роль становится заметной только при таких объ­емах кровопотери, которые безусловно делаются доминирующими и могут сами по себе объяснить всю имеющуюся симптоматику. Различают 3 степени гемоторакса:

- малый (скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе),

- средний (уровень крови в области нижнего угла лопатки),

- большой (вся или почти вся плевральная полость заполнена кровью). Малые гемотораксы обычно остаются нераспознанными. Клиническая симптоматика незначительная и сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению объема дыхательных движений. Принято считать, что минимальное количество крови, которое может быть обнаружено при рентгенологическом исследовании в ранее неизмененной плевральной по­лости, соответствует 250 мл, что само по себе не требует заместительной те­рапии. В тех случаях, когда все же требуется получить подтверждение диагноза, может быть рекомендована плевральная пункция. Предоставлен­ный самому себе гемоторакс рассасывается с формированием плевральных сращений, не представляющих опасности и не снижающих функциональных нарушений.

При среднем гемотораксе наблюдается кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание пораженной стороны при дыхании, ослабление дыха­ния, притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется за­тенение на уровне угла лопатки иногда с горизонтальным уровнем,

При больших и особенно прогрессирующих гемотораксах на первый план высгупают расстройства, обусловленные массивным внутриплевраль-ным кровотечением: бледность, холодный пот, одышка, тахикардия, сниже­ние артериального давления. При этом может затушевываться клиническая симптоматика, связанная с основным повреждением. Клиника тяжелого ге­моррагического шока иногда затрудняет транспортировку больных в хирур­гический стационар. Из специальных способов исследования имеет значение проба Рувнлуа - Грегуара (на продолжающееся кровотечение). Считается, что если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, потеряла способность свертываться, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае - кровотечение продолжается.

Этио/югия. Закрытое повреждение или ранение легкого или артерий грудной клетки (стенки).

Тактика и лечение. Немедленное направление больного в стационар для производства пункции плевральной полости, дренирования широкой трубкой или оперативного лечения. При задержке с транспортом пункция может быть произведена в амбулаторных условиях. При этом следует полно­стью удалить кровь из плевральной полости и ввести антибиотики широкого спектра действия. В поликлинике до прибытия транспорта следует начинать противошоковые мероприятия.

Пункция плевральной полости при шоке может быть произведена только на фоне противошоковой терапии. Повышенная опасность присое­динения гнойных осложнений на фоне кровотечения требуе] обязательного соблюдения всех мер асептики при выполнении пункции плевральной полости.

Дифференциальный диагноз проводится с клапанным пневмоторак­сом, эмболией, легочной артерии, острым инфарктом миокарда.

Показания к оперативному лечению при кровотечении в плевральную полость ограничены (принцип Сандерса). Лишь повторное накопление кро­ви в плевральной полости после аспирации или выделение через дренаж более 500-600 мл за 2-3 ч служит показанием к торакотомии.

Повреждения сердца при закрытых травмах груди не всегда могут быть распознаны своевременно, так как перекрывается болевой симптома­тикой, вызванной повреждением ребер. Механизм повреждения связан с ударом, сопровождающимся кратковременным гидродинамическим эффек­том. Удар, пришедшийся на момент закрытия клапанов сердца, сопровожда­ется гипертензией в сосудах и может вызвать сильное сокращение желудочков вплоть до их разрыва. Наиболее приемлемой классификацией закрытых повреждений считается: сотрясение, ушибы и травматический инфаркт миокарда. ЭКГ-признаки травматического инфаркта миокарда соответствуют таковым при обычных инфарктах, отличаясь только относи­тельной бессимптомностью клинических проявлений и тяжестью течения повреждения.

Медикаментозноелечение повреждений сердца, сопутствующих за­крытой травме, должно обязательно учитываться в плане комплексного воз­действия.