СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка зева розовая, влажная, чистая. Миндалины не увеличены. Кровоточивости нет. Задняя стенка глотки чистая, без налёта. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, кончик языка обложен белым творожистым налётом, сосочки хорошо выражены.

Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Дёсны розовые, кровотечений и дефектов нет. Запаха изо рта не наблюдается. Количество зубов – 28 постоянных, из них 1 кариозный.

Зубная формула

Физическое развитие соответствует возрасту. Рост 165 см – 4 коридор. Масса тела 58 кг – 5 коридор. ОГ 54 см – 4 коридор. ОГК 80 см – 4 коридор. Разница 1 – гармоничное развитие. Мезосоматотип (сумма коридоров роста, массы и ОГК 13). ИМТ – 21,3 (средний – норма).

Живот в вертикальном и горизонтальном положениях округлый, симметричный. Вздутие не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Мыщцы живота участвуют в акте дыхания. Окружность живота 71 см. Пупок втянутый, располагается в центре передней брющной стенки, по срединной линии, в проекции белой линии живота. Состояние кожи в области пупка нормальное, выбуханий, выделений нет. Грыжи не выявлены. Рубцы, растяжки, голова медузы отсутствуют.

При поверхностной пальпации болезненности нет. Живот не напряжён. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

При глубокой пальпации живот мягкий, болезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде цилиндра, шириной 3-4 см, безболезненный, мягкий, эластичный, подвижный, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра, шириной 3-4 см, безболезненный, мягкий, эластичный, подвижный, не урчит. Нисходящая подвздошная кишка пальпируется в левой боковой области, в виде цилиндра, шириной 3-4 см, безболезненный, мягкий, эластичный, подвижный, не урчит. Восходящая подвздошная кишка пальпируется в правой боковой области, в виде цилиндра, шириной 3-4 см, безболезненный, мягкий, эластичный, подвижный, не урчит. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, в виде цилиндра, шириной 3-4 см, безболезненный, мягкий, эластичный, подвижный, не урчит.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, не выступает из-под края рёберной дуги. При перкуссии определяются размеры печени: 8:6:5.

В болевых точках желчного пузыря: Кера, Георгиевского-Мюсси, Боаса, Ортнера-Грекова, Мерфи болезненности нет.

В болевых точках поджелудочной железы: Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона болезненности нет.

При пальпации селезёнка не пальпируется. При перкуссии определяются размеры: длинник – 5 см, поперечник – 4см.

При аускультации живота определяется перистальтика кишечника.

Стул (со слов пациента) регулярный, 1 раз в день, оформленный, колбасовидной формы, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:отклонением от нормы являетсяобложенный белым творожистым налётомкончик языка.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Живот округлый, симметричный, выбухания над лоном нет. В поясничной области припухлости не выявляется. В положении стоя и лёжа почки не пальпируются. Болезненности в болевых точках нет. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности в болевых точках мочеточников нет.При пальпации мочевой пузырь безболезненный. Не перкутируется. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, жжения и прерывания мочи нет, частота 3-4 раза в сутки, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-жёлтая, прозрачная, без запаха, без патологических примесей, объём разового мочеиспускания 250-300 мл.

ОАМ: микрогематурия, повышенное содержание слизи, белка, аскорбиновой кислоты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:изменения в анализе мочи свидетельствуют омочевом синдроме.

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА

Следов расчёсов нет, петехий, экхимозов, гематом нет. Кости безболезненные, недеформированные. Живот округлый, симметричный. Проба щипка отрицательная. Красный дермографизм. Появляется через 6 секунд, исчезает через 9 минут. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, не выступает из-под края рёберной дуги. При перкуссии определяются размеры печени: по правой срединно-ключичной линии – 8см, по передней срединной – 7 см, по краю рёберной дуги – 5 см. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии определяются размеры: длинник – 5 см, поперечник – 4 см.

ОАК: лейкоцитоз, лимфопения,гранулоцитоз, эозинопения, пониженный тромбокрит, тромбоцитопения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:измененияпоказателейОАК, а именно лейкоцитоз, лимфопения, моноцитопения, гранулоцитоз, пониженный тромбокрит, тромбоцитопения свидетельствуют об обострении бронхиальной астмы.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ:

Волосы,ногти без изменений. При осмотре области шеи патологических изменений не наблюдается. При пальпации доли щитовидной железы не пальпируются. Перешеекравен ширине дистальной фаланги большого пальца руки пациента. В поясничной области стрий, изменения окраски кожных покровов не выявляется.

Мимика живая. Голос громкий. Контакт устанавливается легко. Ориентируется во времени, месте, в собственной личности, в окружающих лицах. Точность и ясность восприятия. Ускоренный темп течения мыслительного процесса. Память сохранена. Интеллект: соответствие уровня умственного развития возрасту, образованию, среде. Преобладание активного вни­мания. Преобладающее настроение: ровное. Сон спокойный.

АД 134/77 мм рт. ст. Пульс 69 ударов в минуту. ЧСС 70. ЧДД 23.

Рост 165 см – 4коридор. Масса тела 58 кг – 5коридор. ОГ 54 см – 4 коридор. ОГК 80 см – 4 коридор. Разница 1 – гармоничное развитие. Мезосоматотип (сумма коридоров роста, массы и ОГК 13). ИМТ – 21,3 (средний – норма).Окружность живота на уровне пупка – 71 см (норма).

Оволосенение по мужскому типу. Формула полового развития V₁ P₃L₁Ax₂F₂.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: отклонением от нормы является ЧДД 23, формула полового развития соответствует возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА (синдромального): на основании жалоб (приступы удушья и сухой кашель), данных анамнеза жизни (отягощённый наследственный анамнез по бронхиальной астме, наличие медикаментозной аллергии на синупрет, дома нет условий гипоаллергенного быта), данных анамнеза заболевания (установлен диагноз бронхиальная астма, случаются приступы удушья), данных клинического обследования (ДС: ЧДД 23, экскурсия грудной клетки 4 см, при сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочной звук с коробочным оттенком в симметричных точках грудной клетки, при аускультации лёгких над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы; ССС: снижение показателей проб Штанге и Генчи; ЖКТ: обложенный белым творожистым налётом кончик языка), можно сделать вывод, что у пациента имеются синдром дыхательной недостаточности, кашлевой синдром.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:ОАК (оценка степени нарушений со стороны крови), ОАМ (наличие белка в моче, удельный вес), биохимический анализ крови (оценка степени нарушений со стороны крови), анализ крови: антитела к Treponema (Sereen) методом Хемилюминесцентного иммуноанализа, анализ крови: метод ИФА (количество общего IgE), анализ кала: яйца гельминтов, скрытая кровь стеркобилин, билирубин,соскоб на энтеробиоз, ЭКГ (выявление нарушений в работе сердца), спирография (определение степени дыхательной недостаточности).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ОАК. Дата выдачи 02.04.2018

Заключение:

1. Лейкоцитоз: 13,8 x 10⁹/л

2. Лейкоформула

1) Лимфопения: 9 %

2) Гранулоцитоз: 88,9 %, палочкоядерные – 0 %, сегментоядерные – 86 %

3) Эозинопения: 0 %

3. Пониженный тромбокрит: 0,14 %

4. Тромбоцитопения: 4,5 fL