Неврологический статус

Клиническая история болезни

Клинический диагноз: Острое нарушения мозгового кровообращения в бассейне средняя мозговая артерия справа

Сопутствующие заболевания: Гипертониеская болезнь III ст. Сахарный диабет 2типа

 

 

Проверил(а): Баатыров М.А.

 

Выполнил(а) : Абитай А.

Бишкек 2018

 

 

Паспортная часть

Ф.И.О. больного:Аманова Айтурган Омуровна

Пол:Женский

Возраст:70

Национальность:КР

Место жительства:г.Бишкек, ул. Разакова 12,кв 3.

Место работы и занимаемая должность:пенсионер

Дата поступления в клинику:13.03.2018

Диагноз при поступлении:Острое нарушения мозгового кровообращения в бассейне средняя мозговая артерия справа

Предварительный диагноз:Острое нарушения мозгового кровообращения в бассейне средняя мозговая артерия справа

Клинический диагноз:Острое нарушения мозгового кровообращения в бассейне средняя мозговая артерия справа

Жалобы больного

Больной жалуется на периодические головные боли, головокружения, шаткость при ходьбе, шум в ушах, слабость в левых конечностях, снижение памяти, колебание АД с повышением до высоких цифр.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов больная больше 40 лет страдает гипертонической болезнью с повышением артериального давления до 250-260 с АД, около 6 лет страдает сахарным диабетом. 10 лет назад развилась слабость в левых конечностях на фоне высокого АД, в 2007 году перенесла инсульт.

В настоящее время принимает эналаприл 10 мг×2р/д, бисопролол ,тромбо Асс ,сиофор 850 мг по ½ таблетке ×2 р/д.

Анамнез жизни

Родилась в срок, роды без осложнений.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания в детстве: ОРВИ, бронхит, корь.

Интоксикации различными веществами отрицает. Не употребляет алкоголь и табак. Аллергии не имеет. Социально-бытовые условия удовлетворительные, перенесенные заболевания и травмы: гипертоническая болезнь, ишемический инсульт(2), холецистит.

Начало менструации в 14 лет. Было 6 беременностей, беременности протекали нормально.

Трудовая деятельность: пенсионер 5 лет

Общесоматический статус

Общее состояние относительно удовлетворительное ,температура 36,6 , телосложение нормостеническое, положение полуактивное, ногти здоровые, лимфатические узлы не пальпируются, чувствительность кожных покровов: левосторонняя гемигипостезия, Выражение лица нормальное.

Цвет кожи и слизистых нормальный, нормальной влажности и тургора. Подкожно-жировой слой развит равномерно, не увеличен.

Сознание ясное, суставы: обычной конфигурации. Врожденных аномалий нет. Обоняние в норме, снижение слуха и зрения.

Система дыхания

При осмотре патологий не выявлено. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный. ЧД при осмотре в покое 16-17 в мин.

Пальпаторно: Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторно: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

Очаговые изменения перкуторного звука не отличается. Экскурсия легких не изменена. Патологические изменения отсутствуют.

Носовое дыхание свободное, грудная клетка цилиндрическая, симметричное участие грудной клетки в акте дыхания, опущение нижних границ легких не наблюдается, подвижность нижнего края в норме, аускультация легких - дыхание везикулярное , хрипы не прослушиваются, число дыхания в минуту-17, ритм и тип дыхание правильный.

Границы легких

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

 

Органы кровообращения.

Область сердца

При осмотре область сердца имеет сердечный горб, эпигастральная пульсация отсутствует, видимые на глаз сердечные пульсации не наблюдаются. Аускультация сердца: на верхушке- тоны сохранены, ритмичны, 1-2 тон сохранен, систолический и диастолический шум отсутствует, на аорте и легочной артерии второй тон сохранен, в артериях пульсация сохранена, пульс, ритм правильный, частота 70 ударов в минуту, артериальное давление 160/90, шум около пупочной области не прослушивается.

Границы относительной сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагается следующим образом:

Правая граница сердца в 1,2 и 3 межреберьях - на расстоянии 3 см,в 4 межреберьи- 4см, левая граница в 1 и 2 межреберьях-3см, в 3 межреберье – 4см, в 4 и 5межреберьях-9см.

Границы абсолютной тупости:верхняя - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины, правая-по левому краю грудины от нижнего края 4 реберного хряща вниз; левая - в 5 межреберье по медиоклавикулярной линии у верхушечного толчка.

Измерение сосудистого пучка - во 2 межреберье, ширина сосудистого пучка 6см.

Длинник = 13 см, поперечник=6см(по Курлову)

Система пищеварения

Ротовая полость без изменений. Живот не увеличен, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и др. изменений кожных покровов но не отличается.

Пальпаторно: Живот мягкий, безболезненный. Грыж и расхождения мышц нет.При аускультации: выслушиваются нормальные перестальтические шумы.

Перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову

· Верхняя (по среднеключичной правой линии) – шестое ребро;

· Нижняя (по среднеключичной правой линии) – 9 см

· Нижняя (по срединной передней линии) – на 1 см ниже границы средней в верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка – 8 см

· Нижняя (по реберной левой дуге) – 7 см

 

Мочеполовая система

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Почки не пальпируются . Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лоном.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменения не наблюдаются. Щитовидная железа не пальпируется. Изменения вторичных половых признаков не выявлено. Экзофтальма нет, полная подвижность глазных яблок.

Неврологический статус

I пара - обонятельный нерв.

Исследования обоняния проводилось при помощи специальных ароматических веществ (камфорное масло). Больному при закрытых глазах и зажатой одной половины носа подносили пахучие вещества и просили сказать какой запах он ощущает, одинаково хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности.

Обоняние сохранено с обеих сторон. Гиперосмия, гипоосмия, аносмия, дизосмия отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара - зрительный нерв.

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены 12 строчек букв. Для определения полей зрения больному рекомендуется закрыть один глаз, а второй должен быть открытым и взор фиксирован на определенной точке. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек обследующего, который тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. Исследование цветоощущения проводится с помощью специальных полихрамотических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры.

Острота зрения снижена. Цветоощущение сохранено. Зрительных галлюцинаций и агнозии нет.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.

Определяют равномерность глазных щелей, величину зрачков, прямую и содружественную реакцию на свет. Уточняют, нет ли двоения в глазах. Исследуют реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, для чего просят больного зафиксировать свой взгляд на молоточке, который медленно приближают к переносице. Определяют, нет ли двоение в глазах при взгляде вниз, не наблюдается ли ограничения движений глазного яблока вниз и кнаружи. Выясняют у больного нет ли двоения в глазах, косоглазия, ограничения движения глазных яблок.

Ширина глазных щелей обычная. Движения глазных яблок не ограничены. Диплопия, косоглазие и экзофтальм отсутствуют. Зрачки правильной округлой формы, обычных размеров. Реакции зрачка на свет сохранены (прямая и содружественная). Аккомодация не нарушена. Наблюдается слабость конвергенции. Нистагма нет.

V пара - тройничный нерв.

Выясняют у больного не испытывает ли она болевых или других ощущений в области лица, пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва, определяют не являются ли они болезненными. Исследуют поверхностную чувствительность в симметричных точках лица, в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера.

Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены. Отклонения нижней челюсти при открывании рта нет. Движения нижней челюсти не ограничены.

Для исследования двигательной функции исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и ее равномерность.

Напряжения жевательных мышц нет. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица снижена справа (гипестезия справа).

VII пара - лицевой нерв.

Начинают исследование с осмотра области лица. Больному предлагают для исследования мимических мышц поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза (симптом «ресниц»), обращают внимание на выраженность носогубных складок и положения углов рта. Просят показать зубы, надуть щеки. Исследуют вкус на передние 2/3 языка на сладкое и кислое

Сглаженность носогубной складкис левой стороны. Надбровный рефлекс выполняется с двух сторон. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка сохранена.

VIII пара - преддверно-улитковый нерв.

При опросе выясняется: нет ли понижения слуха, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций.

Больной ставится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет за врачом произносимые шепотом слова. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается с расстояния 6 метров. Чтобы уточнить зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, проводят пробы: Ринне, Вебера,Швабаха.

Снижения слуха, шума, звона в ушах нет. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Острота слуха не снижена. Шепотную речь воспринимает на расстоянии 4 метров. Головокружение несистемное Нистагма нет.

IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы.

Просят больного открыть рот и произнести звук «А», при этом смотрят ,как напрягается мягкое небо, нет ли отклонений языка в сторону. Проверяют небный рефлекс – прикосновение шпателем к мягкому небу вызывает сокращение его мышц. Глоточный рефлекс-прикосновение к задней стенке глотки вызывает рвотное движение

Глотание не нарушено, носового оттенка голоса, афонии нет. Глоточный рефлекс сохранен с обеих сторон. Глотание свободное, дисфагии нет. Подвижность мягкого неба достаточная, язычок мягкого неба занимает срединное положение. Вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена. ЧСС = 70 уд/мин. ЧД = 17/мин.

XI пара - добавочный нерв.

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Для исследования их функций просят повернуть голову в сторону, а затем наклонить вниз, пожать плечами, сблизить лопатки, поднять руки выше горизонтали.

Болезненность по ходу грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлена. Атрофии мышц не наблюдается. Поднятие плеча справа выполняет с затруднением.

XII пара - подъязычный нерв.

Просят больного открыть рот и обращают внимание на расположение языка, выделяют наличие атрофий, фибриллярных поддергиваний, тремора.

Язык расположен во рту и при высовывании отклоняется вправо. Атрофия мышц языка отсутствует, фасцикулярные подергивания наблюдаются.

 

Двигательная сфера

Мышечный тонус повышен по спастическому типу в левых конечностях, мышечная сила в левой руке 3,0-3,5 б,в левой ноге 4,0-4,5 б

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках:

биципитальный (CV-CVI), триципитальный (CVII-CVIII),карпорадиальный (СV-CVIII): оживлены на левой руке.

Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах:

коленный (LII-LIV),ахиллов (SI-SII): гиперрефлексии слева.

Поверхностные рефлексы:

брюшной верхний (TVI-TVIII),брюшной средний (TIX-TX),брюшной нижний (TXI-TXII):снижен слева.

Кистевой симптом Россолимо - положительный на левой руке.

Стопные патологические рефлексы (стопные пирамидные знаки):

Рефлекс Бабинского, Рефлекс Россолимо ,Рефлекс Оппенгейма ,Рефлекс Гордона: положительные на левой ноге.

Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный (Маринеску - Радовичи), назолабиальный) - отрицательны.

 

Координаторная сфера

Пальце - носовая проба: с правой стороны выполняетудовлетворительно, с левой стороны – с мимопопаданием. Пяточно - коленная проба: выполняет удовлетворительно:справа –пошатывание, слева-мимопопадание.