Вегетативная нервная система

Кожные покровы нормальной окраски, нормальной влажности, пигментные пятна отсутствуют, волосистость развита в соответствии с возрастом.

ЧД – 17 в мин., ЧСС – 70 в мин., Т⁰ – 36,6, АД – 160/90мм.рт.ст.

Ортостатическая и клиностатическая пробы.

Ортостатическая - учащение ЧСС на 10 ударов в минуту.

Клиностатическая - ЧСС замедляется на 11 ударов в минуту.

Исходя из результатов этих двух проб, можно сделать вывод, что вегетативное обеспечение у данного больного не нарушено.

Функция тазовых органов не нарушена.

Коэффициент Хильдебранда: КХ = ЧСС / ЧДД = 70/17 = 4,11

КХ = 4,11 т. е. рассогласованности межсистемных соотношений нет.

Глазосердечный рефлекс Ашнера:

Наблюдается замедление ЧСС на 7 ударов в минуту, т. е. норма.

Функция тазовых органов со слов больной не нарушена (на задержки мочеиспускания, императивные позывы, истинное недержание мочи не жалуется).

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ.

Сознание ясное, во времени и месте ориентирован, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставала, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Отмечает снижение памяти в последние 2 года. Больной адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы.уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скороговорки. Понимает смысл пословиц. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.

Общий анализ крови :

Гемоглобин- 156/л

Лейкоциты- 6.5 * 109/л

СОЭ- 4мм/ч

Э п/я с/я Л М

1 3 62 26 8

Заключение: наблюдаем увеличение всех форменных элементов крови.

ВИЧ – отрицательный Реакция Вассермана – отрицательная.

2.

Общий анализ мочи:

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2

Эритроциты – 4-8

Плоский эпителий – 2-4

Заключение: моча в пределах нормы

3.Анализ крови на сахар: 3.2 ммоль/л

Заключение: наблюдается гипогликемия.

4.

ЭКГ. ВЫВОД: ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. Наоснований данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде.

5.Консультация кардиолога

Диагноз: Гипертоническая болезнь III очень высокого риска .

6. Эндокринолог. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликогемоглобина менее 7,5%.

7.МРТ головного мозга : Данные за НМК: ишемический инсульт в теменной доле слева (бассейн левой СМА) на фоне выраженной дисциркуляторной энцефалопатии с постинсультными кистами в базальных ядрах билатерально, заместительной смешанной гидроцефалией и множественными изменениями в белом веществе головного мозга по Фазекаш III.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

1.Неврологические симптомы:

Гиперрефлексия, повышенный патологические рефлексы:

Пальце - носовая проба: с правой стороны не выполняет, с левой стороны - норма. Пяточно - коленная проба: выполняет удовлетворительно. Оценка пробы Ромберга затруднена.

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках:

биципитальный (CV-CVI): оживлены на левой руке;

триципитальный (CVII-CVIII): оживлены на левой руке

карпорадиальный (СV-CVIII): оживлены на левой руке.

Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах:

коленный (LII-LIV): гиперрефлексия слева;

ахиллов (SI-SII): гиперрефлексия слева.

Поверхностные рефлексы:

брюшной верхний (TVI-TVIII): снижен слева;

брюшной средний (TIX-TX):снижен слева;

брюшной нижний (TXI-TXII):снижен слева.

Стопные патологические рефлексы (стопные пирамидные знаки):

Рефлекс Бабинского - положительный на левой ноге.

Рефлекс Россолимо - положительный на левой ноге.

Рефлекс Оппенгейма - положительный на левой ноге.

Рефлекс Гордона - положительный на левой ноге.

Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный (Маринеску - Радовичи), назолабиальный) - отрицательны.

Кистевой симптом Россолимо - положительный на левой руке.

мышечный тонус:

Мышечный тонус повышен по спастическому типу, мышечная сила в левой руке 3,0-3,5 б,в левой ноге 4,0-4,5 б

1. Болей и парестезий нет

2. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича,Вассермана)нет.

3. Болевая, температурная и тактильная чувствительность снижены слева в руке и ноге.

4. Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давления также снижены слева в руке и ноге.

Нарушение чувствительности по капсулярному типу (левосторонняягемигипестезия).

2. Неврологические синдромы:

1) Центральный гемипарез слева.

2)Центральный парез VII, XII.

3) Левосторонняя гемигипестезия .

3.Локализация и уровень поражения в центральной нервной системе. Поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах передней центральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам, центральный парез VII и ХII пары ЧМН указывает на одностороннее поражение кортико-нуклеарного пути, проходящего в колене внутренней капсулы, в средней части ножек мозга. Путь перекрещивается при подходе к ядрам.