Медикаментозное лечение больных

Известно, что пищевод Барретта может возникать у больных при прогрессировании ГЭРБ, однако его развитие возможно и у больных, не страдающих этим заболеванием. Известны основные принципы медикаментозного лечения больных ГЭРБ и пищеводом Барретта. Однако вопрос о наиболее эффективном лечении таких больных пока еще окончательно не решен. Очевидно, в связи с этим продолжается разработка наиболее оптимальных вариантов лечения больных ГЭРБ, в т. ч. и сочетающейся с пищеводом Барретта, основные цели которых – устранение не только клинических проявлений ГЭРБ, но и ликвидация всех гистологических признаков поражения пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных.

Нередко предполагается, что выбор варианта лечения больных с пищеводом Барретта зависит в основном от наличия и степени дисплазии, однако это не всегда так: возможна как «остановка» прогрессирования дисплазии, так и ее обратное развитие. Сравнительно часто желудочно-пищеводный рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод рассматривается в качестве основного фактора возникновения не только ГЭРБ, но и пищевода Барретта. Именно поэтому медикаментозное лечение больных в основном направлено на ингибирование кислотообразования в желудке и устранение (уменьшение частоты и интенсивности) желудочно-пищеводного рефлюкса.

Предпочтение в лечении больных в последнее время часто отводится оригинальным ингибиторам протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол (Париет) или эзомепразол), используемым в лечении больных, чаще всего в терапевтических дозах (соответственно по 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг, 20 мг два раза в день или эзомепразол по 40 мг один раз в день). В отличие от других ингибиторов протонного насоса стойкий антисекреторный эффект рабепразола (Париета) отмечается уже с первых суток приема и держится значительно дольше: 17–24 часа. Кроме того, рабепразол (Париет) обеспечивает наиболее предсказуемый эффект, так как он метаболизируется, преимущественно минуя систему цитохрома Р450. Основной путь расщепления и выведения из организма рабепразола (Париета) определяет меньший риск его лекарственных взаимодействий с другими препаратами и улучшенный профиль безопасности. При резистентности к ингибиторам протонного насоса (PPI) в лечении больных следует использовать антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин, соответственно по 150 мг и 20 мг два раза в день).

Ингибирование кислотообразования в желудке приводит не только к уменьшению в нем общего объема кислоты, но и к уменьшению закисления содержимого двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, приводит к торможению выделения протеаз, прежде всего трипсина, – факторов, оказывающих патологическое воздействие на слизистую оболочку желудка и пищевода. Однако остается патологическое воздействие желчных кислот на слизистую оболочку пищевода, поступающих в его просвет вместе с содержимым желудка. Использование в лечении больных пищеводом Барретта оригинальных PPI не приводит к адсорбции желчных кислот. Поэтому целесообразно в лечении больных дополнительно использовать и невсасывающиеся антацидные препараты (фосфалюгель, алмагель Нео, маалокс) 2–3 раза в день через час после приема пищи. Это позволит не только адсорбировать желчные кислоты, поступившие с дуоденогастральным рефлюксом в желудок, но и снизить уровень кислотности в просвете желудка (использование в лечении больных лишь PPI не позволяет на 100 % ингибировать кислотообразование в желудке).

Для более быстрого устранения изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и/или в эпигастральной области, а также при наличии симптома быстрого насыщения в лечении больных дополнительно целесообразно использовать прокинетики (домпериодон или метоклопрамид, соответственно по 10 мг три раза в день за 15–20 минут до еды). Наличие у больных симптомов, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (появление тяжести, переполнения и/или вздутия в эпигастральной области, возникающих во время или непосредственно после приема пищи), – показание к дополнительному назначению в лечении больных ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин, пензитал, креон и др.), в основном в терапии «по требованию» в стандартных дозах.

Исчезновение клинических симптомов в результате проводимого лечения больных с пищеводом Барретта не является показателем полного выздоровления больных, поэтому их лечение, прежде всего PPI, целесообразно продолжить в уменьшенных на 50 % дозировках препаратов.

Учитывая наличие разных факторов, приводящих к появлению пищевода Барретта, при длительном лечении больных (в случаях отсутствия эффекта в улучшении состояния слизистой оболочки пищевода) целесообразно периодически чередовать лечение больных препаратами, ингибирующими кислотообразование в желудке, с препаратами, обладающими обволакивающим и цитопротективным действием, предохраняющим слизистую оболочку пищевода от агрессивного воздействия желчных кислот и панкреатических ферментов. Например, в лечении больных можно периодически использовать сукральфат гель по 1,0 г за час до завтрака и вечером перед сном в течение не менее 6 недель. Однако возможности такого варианта лечения больных с пищеводом Барретта пока еще не совсем ясны, хотя использование этого препарата в лечении некоторых больных ГЭРБ дает определенный положительный эффект.

Необходимо помнить, что аденокарцинома пищевода может появиться и после устранения видимых через обычный эндофиброскоп патологических изменений слизистой оболочки пищевода. При постоянном лечении PPI больных с пищеводом Барретта, по данным гистологического изучения материалов прицельных биопсий, удается обнаружить участки «наползания» многослойного плоского эпителия пищевода на метаплазированный однослойный цилиндрический эпителий желудка или кишечника в терминальном отделе пищевода, что в определенной степени свидетельствует о некоторой эффективности проводимого лечения. К сожалению, «антирефлюксная» терапия не оказывает влияния на более или менее значительную протяженность участков метаплазированного цилиндрического эпителия в пищеводе, а следовательно, не уменьшается и риск возникновения аденокарциномы пищевода. Однако проведение такой терапии позволяет улучшить самочувствие больных, повысить качество их жизни и, по-видимому, увеличить длительность жизни больных.

Важно периодически проводить динамическое обследование больных с пищеводом Барретта. Известны различные предложения по срокам проведения контрольных обследований таких больных с обязательным проведением эзофагоскопии с прицельной биопсией и с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала, полученного из терминального отдела пищевода – соответственно регулярно через 1–2–3–6 месяцев или один год. Такое наблюдение, по нашему мнению, должно быть достаточно активным со стороны врача: часть больных, успешно пролеченных нами по поводу ГЭРБ (с выявленным пищеводом Барретта), в период последующих контрольных обследований при хорошем самочувствии (при отсутствии клинических признаков рефлюкс-эзофагита) не очень охотно соглашаются (или вообще отказываются) являться на повторное клинико-эндоскопическое обследование, особенно в тех случаях, когда у больных имеется пониженная болевая чувствительность (наличие желудочно-пищеводного рефлюкса редко сопровождается появлением боли и изжоги за грудиной и/или в эпигастральной области) или это обследование проводится чаще чем два раза в год.