Чрескостный стержневой остеосинтез переломов ключицы

Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей, полностью отвечает современным требованиям.Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных аппаратов внешней фиксации, в том числе и «минификсаторы»[3, 4, 9]. Методика хирургического лечения переломов ключицы и их последствий с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации разработана нами в соответствии с общими принципами наружного чрескостного остеосинтеза: точное сопоставление отломков; малая травматичность вмешательства и высокая стабильность остеосинтеза; максимальное сохранение кровоснабжения поврежденной кости и конечности в целом; сохранение опорной и двигательной функции конечности, позволяющих обеспечивать мобильность больного с первых дней лечения; простота конструкции, взаимозаменяемость и универсальность деталей и узлов аппарата [3,4].

А. Материально-техническое обеспечение

При осуществлении оперативных вмешательств используются конструкции из набора деталей аппарата Г.А. Илизарова, серийно выпускаемого Российским научным центром «Восстановительная травматология и ортопедия» г.Курган (№ гос. регистрации 81/823 – 53), общехирургический инструментарий, стандартное оборудование операционной. В качестве остеофиксаторов применяют консольные стержни для чрескостного остеосинтеза типа Шанца, диаметром 4 мм, длиной 70 мм. В метафизарные отделы ключицы стержни устанавливают вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова, в диафизарные – после предварительного формирования канала для стержня сверлом. К внешним опорам в виде многодырчатых планок стержни крепят с помощью много- или двухдырчатых кронштейнов, фиксируемых к планкам гайками или болтами. Кронштейн одевают на участок стержня с метрической резьбой и закрепляли гайками. В отдельных случаях стержни напрямую крепят к многодырчатым планкам. Такое крепление остеофиксаторов к внешним опорам позволяло при необходимости манипулировать стержнями, откручивая болты и гайки, и осуществлять репозицию перелома. Многодырчатые планки соединяют между собой с помощью репонирующих устройств, состоящих из кронштейнов и дистракционных стержней и позволяющих устранять типичные смещения отломков по длине и ширине.

При остеосинтезе ключицы стержневым аппаратом разработки АО/ASIF используют набор наружных фиксаторов и инструментов для остеосинтеза малых фрагментов. В качестве остеофиксаторов применялись стержни типа Шанца диаметром 2,6 мм, длиной 70 мм. Внешними опорами служили два крепежных кронштейна, центральное соединение, позволяющее осуществлять компрессию или дистракцию, и гладкий соединительный стержень.

Б. Описание методики

Предпочтительное положение больного на операционном столе – укладка на спине с валиком, подложенном между лопатками. Это позволяет максимально отвести надплечья, чтобы уменьшить смещение отломков по длине и тем самым облегчить репозицию отломков во время операции. Предплечье со стороны повреждения укладывается на живот больного и фиксируется в данном положении для предотвращения смещения верхней конечности во время операции. Голова больного поворачивается в противоположную от места повреждения сторону в строго горизонтальной плоскости. После обработки операционного поля вводится по два консольных стержневых фиксатора в каждый фрагмент, перпендикулярно оси ключицы, до внедрения в противоположный кортикальный слой кости. Для этого в области метафизарного отдела дистального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения стержня, прокалывается кожа скальпелем. Затем, в направлении сверху-вниз, во фронтальной плоскости, устанавливается консольный стержень путем вкручивания рукояткой, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова. После прокола кожи над верхней поверхностью диафизарного отдела дистального фрагмента ключицы вводится консольный стержень параллельно ранее установленному фиксатору, во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. Затем прокалывается кожу над верхней поверхностью метафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы, и устанавливается консольный стержень во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. После прокола кожи, в области диафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения фиксатора, устанавливается стержень параллельно ранее установленному фиксатору, перпендикулярно оси ключицы во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. Стержни крепятся с помощью кронштейнов к внешним опорам, выполненным из многодырчатых планок, соединенных между собой кронштейнами и двумя дистракционными стержнями (рис. 4). Дозированным перемещением опор и стержней производится закрытая репозиция костных фрагментов под мануальным контролем. Затем планки соединяют резьбовыми стяжками. По окончанию репозиции производится рентгенологический контроль, и при необходимости дополнительно корригируется положение отломков. Устранение смещения фрагментов по длине производится перемещением многодырчатых планок вдоль дистракционных стержней. Смещение фрагментов по ширине устраняется перемещением стержневых фиксаторов относительно кронштейнов и многодырчатых планок.

Рис 1. Схема остеосинтеза перелома ключицы стержневым аппаратом внешней фиксации.

а)	б)

(в)

Рис. 2. Рентгенограммы больного до лечения (а), в процессе лечения стержневым аппаратом (б) и после окончания лечения (в)

В. Показания

1. Закрытые и открытые переломы диафиза ключицы со смещением отломков

2. Закрытые и открытые многооскольчатые, фрагментарные переломы ключицы.

3. Переломы ключицы при политравме, множественных переломах костей, а также при переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей.

4. Врожденные псевдоартрозы ключицы, посттравматические несросшиеся переломы и ложные суставы ключицы.

5. Неэффективность консервативных методов лечения

Г. Противоказания

4. Острый воспалительный процесс в области предполагаемого оперативного вмешательства

5. Острые инфекционные заболевания

6. Обострение хронических сопутствующих заболеваний

7. Алкоголизм, эпилепсия, тяжелые психические заболевания