Акромиально-ключичный сустав и область надплечья

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ __

Кафедра военной травматологии и ортопедии

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

 

 

Преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
подполковник медицинской службы С. МИХАЙЛОВ

 

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Общие вопросы методики обследования
ортопедических больных»

 

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

 

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

 

№ п/п	Учебные вопросы	Время, мин.
	90 мин. (2ч.)
1.	Введение
2.	Общие вопросы методики обследования
3.	Частные вопросы обследования ортопедических больных
4..	Заключение

 

ЛИТЕРАТУРА

 

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. - Л., ВмедА., 1985.- 599 с.

2. Маркс В.О. Обследование ортопедического больного...

3. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб: Морсар АВ, 2000.- 144 с.

4. Шаповалов В.М., Надулич К.А., Дулаев А.К., Ястребков Н.М. Деформации позвоночника.- СПб: Морсар АВ, 2000.- 95 с.

5. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. - СПб. - 1999.- 112 с.

6. Шаповалов В.М. Рикун О.В. Повреждения коленного сустава у военнослужащих.- СПб: Морсар АВ, 2000.- 96 с.

7. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждкения позвоночника грудной и поясничной локализации.- СПб: Морсар АВ, 2000.- 144 с.

 

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1, 2

 

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

 

1. Мультимедийная презентация

 

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

 

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в постановке правильного диагноза и, следовательно, выбора оптимального метода оказания помощи. Обследование больного травматолого-ортопедического профиля имеет ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением хирургического больного. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:

- обязательное использование сравнительного метода;

- учет причинно- временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;

- строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов, взависимости от локализации очага заболевания.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Особенности жалоб, анамнеза заболевания и жизни отропедическогобольного и значимость их для постановки правильного диагноза и определения тактики лечения

В соответствии с общепринятыми правилами медицинской диагностики обследование больного следует начинать с определения основных жалоб.

Жалобы. Наиболее частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (локализация, интенсивность, характер, связь с временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т.п.), потеря, ослабление или наружения функции, наличие деформации и косметического дефекта.

Опрос.

Опрос при травмах. Следует детально установить механизм травмы, что нередко помогает распознать характер повреждения, уточнить время, обстановку, обстоятельства несчастного случая, причины травмы, объем и содержение первой помощи.

При обследовании больных с заболеваниями органов опоры и движения, собирая анамнез, необходимо выяснить ряд вопросов, специфических для данной группы заболеваний.

Опрос при врожденных деформациях. Необходимо осведомиться о наличии подобных заболеваний у родственников, как протекала беременность у матери, особенности родов. Установить характер развития деформации.

Опрос при воспалительных заболеваниях. Важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Установить какова была температура тела, характер температурной кривой. Не было ли предшествующих инфекционных заболеваний. Здесь иногда важно активно спросить больного о наличие того или иного заболевания (бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.)

Опрос при заболеваниях нервной системы. При деформациях, имеющих в основе заболевания нервной системы важно выяснить с какого времени замечены изменения, характер предшествующего лечения, особенности родов. Если заболевание не врожденное, то что предшествовало появлению последнего (инфекционные заболевания, травмы и т.п.).

Опрос при новообразованиях. Важно установить продолжительность и характер течения, заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

Опрос при дистрофических процессах. Необходимо опросить в отношении доброкачественности их течения.

2.2. Особенности объективного обследования ортопедического больного

Осмотр. Во избежание ошибок при осмотре нельзя ограничиваться только исследованием одного пораженного отдела. Для правильного представления о характере страдания необходимо полностью тщательно осмотреть больного. Пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к нераспознаванию других повреждений.

При осмотре больного следует обращать особое внимание на вынужденную позу, особенности походки, положение конечности.

Вынужденные положения бывают трех видов: 1. Вызванные болевыми ощущениями - щадящая установка; 2. Связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах (вывихи, анкилозы, контрактуры и т.п.); 3. Патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).

При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться вположении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Иногда развиваются "пассивные" положения конечности. Так, например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации, при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь. Кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность. При параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II-V пальцев и отведение I пальца отсутствуют.

Детальный осмотр.Осмотр кожи. Определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, пояаление новых складок в необычных местах. Осмотр конечностей. Определяют наличие патологических установок, изменения нормальной оси за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента, либо за нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи). Осмотр суставов. определяют форму сустава, контуры, наличие в полости сутава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

Пальпация.

Пальпация позволяет определить местную температуру, точки максимальной болезненности, консистенцию тканей, положение суставных концов или костных отломков. Пальпация производится всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности приходится прибегать к поколачиванию по позвоночнику, тазобедренному суставу, к давлению по оси конечности или нагрузке в определенных положениях.

Измерения.

Общие правила. Измеряют длину больной и здоровлй конечностей с помощью сантиметровой ленты. Выбирают одинаковые симметричные опознавательные точки - костные выступы. Большое значение имеет симметричная установка больной и здоровой конечностей. При вынужденном положении конечности (контрактуры, анкилозы и т.п.) сравнительное измерение производят установив здоровую конечность в то же положение, что и больную.

Предварительным этапом является исследование оси конечности.

Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки.

Ось верхней конечности - линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения - ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья.

Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.

При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряют расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава., при измерении длины голени - от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности.

Относительную длину нижней конечности определяют путем измерения по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.

Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, по "швам", правильность расположения плечевого пояса определяется одиноаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.

Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от боьшого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предвлечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка плоктевой кости.

Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.

Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение) имеется в тех случаях когда при посегментарном измерении устанавливается что одна из костей укорчена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью.

Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например, при вывихах, изменении шееечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова.

Суммарное укорочение (удлинение) - все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укрочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу, до тех пор пока таз не установится в горизонтальное положение. Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные измения в вышележащих отделах. Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бодренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторной сколиотической деформацией позвоночника.

Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, контуры ее обводят карандашом. На полученном контуре измеряют длину - расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, "большую" ширину - на уровне I - V плюсне-фаланговых суставов, "малую" - на уровне заднего края лодыжек.

Окружность бедра измеряю в вехней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть. Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии. Увеличение окружности сустава свидетельствует о наличиии синовита или гемартроза.

Определение функции опорно-двигательного аппарата

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются: 1. Амплитудой движений в суставах, 2. Компенсаторными возможностями соседних отделов, 3. Мышечной силой.

Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дольнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений.

При измерении исходным следует считать то положение, в котором в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении конечностей и туловища.

Для плечевого сустава исходным положением нужно считать положение верхней конечности, свободно свисающей вдоль туловища. Отсчет начинают с нуля. Исходным положением плеча в отношении ротации будет такое, когда согнутое под прямым углом предплечье обращено прямо кпереди.

Для локтевого сустава исходным положением будет полное разгибание предплечья (180°). Пронацию и супинацию предплечья при согнутом под прямым углом локте и при установке кисти в сагиттальной плоскости.

Для лучезапястного сустава исходным положением будет установка кисти по оси предплечья (180°), для пальцев - разгибание до угла 180°.

Исходным для тазобедренного сустава является положение разгибания бедра до 180°. Для коленного сустава отсчет начинают со 180°. Для голеностопного исходным будет положение стопы к голени под углом 90°.

Могут наблюдаться различные виды ограничения подвижности в суставе. Анкилоз (фиброзный, костный) - полная неподвижность, Контрактура - ограничение пассивной подвижности с суставе, при этом как бы велико оно не было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется.

Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение 60° у взрослых и 70 - 75° у детей и передняя девиация 30° и наружная ротация так, чтобы при согнутом положении локтя кисть могла касаться рта.

Для локтевого сустава наиболее функционально удобно сгибание 90°. При двустороннем анкилозе одна рука может быт установлена под острым углом, другая - под тупым.

Для лучезапястного сустава - тыльное сгибание под углом 165°, для суставов II -V пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах - 145°, в межфаланговых - сгибание 120°. I палец устанавливают в положение противопоставления с легким сгибанием ногтевой фаланги.

Функционально удобное положение тазобедренного сустава для больных, работающих сидя - сгибание 145°, отведение 8 - 10°, ротация - 0°, для работающих стоя - сгибание 150 - 155°, отведение - такое же; для коленного сустава - гибание - 170 - 175°; для голеностопного - подошвенное сгибание 95°.

Контрактуры бывают: по характеру изменений, лежащих в основе процесса - дерматогенные, десмогенные,, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные; по сохраненной подвижности - сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, смешанные; по выраженности - выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающими ничтожные качательные движения. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения периферического отдела. Легкая подвижность улавливается пальцем.

Правильная оценка функциональной способности опорно-двигательного аппарата определяется путем наблюдения за тем как больной выполняет ряд обычных движений.

Исследование походки.

Изменения походки могут быть самыми разнообразными. Наиболее частым является хромота. Причины хромоты могут быть чрезвычайно разнообразными.

Щадящая хромота обусловлена наличием болевых ощущений при ходьбе. Больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. Уже по "звуку ходьбы" можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).

Нещадящая хромота. Совершенно иной характер имеет хромота,, вызванная укорочением конечности. При этом необходимо иметь ввиду, что небольшое укорочение в пределах 1-2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. Походка при укорочении более 2-3 см утрачивает свою правильность. При опоре на укороченную ногу больной переносит тяжесть тела на сторону больной пораженной ноги. Такую походку называют еще "падающей" хромотой.

"Утиная" походка. При этой походке туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приыодящих к уорочению пельвиотрохантерных мышц.

Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку челевека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие - другую косолапую стопу.

Попрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги. Чаше всего с ней приходится сталкиваться при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы, например, при конско-полой стопе.

Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп. Например, при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки. Рука в этом случае заменяет разгибатель голени. Другой вариант -"петушиная" походка - встречается при параличе малоберцовых мышц. При каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах.

Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах, например, после энцефалита. Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться. Иногда вследствие рефлекторного сокращения икроножных мышц каждый шаг сопровождается подпрыгиванием.

Исследование функции верхних конечностей. Определение сложных движений руки и плечевого пояса удобнее всего производить, предлагая больному вначале ряд отдельных движений - отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутренню ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например, заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации),, причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т.д.

 

3. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Акромиально-ключичный сустав и область надплечья

При осмотре обращают внимание на припухлость, а также наличие деформации сустава. Пальпацией устанавливают наличие местной боли, ступенеобразная деформация над акромиальным отростком и симптом "клавиши" при надавливании на выступающий конец ключицы характерны для вывиха акромиального конца ключицы. Тщательно пальпируют субакромиальную сумку. Перелом клюцицы обнаруживается по типичной углообразной деформации, при смещении отломков определяется укорочение надплечья. Акромиально-ключичный сустав обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании плечевого пояса. Лопатка также вращается вперед и назад вокруг ключицы.