Голеностопный сустав и суставы стопы

Стопу и голеностопный сустав осматривают в положении больного лежа, стоя и при ходьбе. Больную ногу сравнивают со здоровой, при этом обращают внимание на наличие деформаций стопы (косолапость, конская стопа - стопа находится в положении резкого подошвенного сгибания, а тыльное сгибание до прямого угла невозможно, пяточная стопа - фиксированная в голеностопном суставе в положении тыльной флексии, опирающаяся при ходьбе на пяточную кость, плоская стопа - уменьшение свода стопы и искривление в таранно-пяточном сочленении с углом, открытым кнаружи, полая стопа - увеличение свода стопы, приведение стопы кнутри (pes varus) и отведение кнаружи (pes valgus), положение лодыжек, наличие припухлости в области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, а также головок плюсневых костей. Между ахилловым сухожилием и лодыжками, а также краями разгибательного аппарата в норме наблюдаются довольно выраженные вдавления, которые выполняются при наличии жидкости в суставе. При положении максимального тыльного сгибания стопы можно видеть плотные пучки разгибателей пальцев стопы, котрые веерообразно прикрепляются ко II - V пальцам стоп. Обращают внимание на деформацию переднего отдела стопы, выражающуюся в отклонении I пальца кнаружи (halux valgus), отклонении I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus), образовании экзостоза в области ее головки и слизистой сумки, уплощении переднего отдела стопы с веерообразным расхождением плюсневых костей и наличием омозолелости подошвенной поверхности соответственно головкам II и III плюсневых костей (поперечное плоскостопие). Деформация стопы и I плюснефалангового сустава приводят к ограничению его подвижности.

Иногда изолированно, но чаще в сочетании с другими деформациями стопы наблюдаются молоткообразные пальцы. Деформация проявляется гиперэкстензией основной фаланги, чаще II пальца, сгибанием его в проксимальном и разгибанием в дистальном межфаланговых суставах, над проксимальным межфаланговым суставом образуется болезненная омозолелость. Подвывих к тылу основной фаланги сопровождается образованием деформации - "когтистый палец".

Пальпация области голеностопного сустава и стопы позволяет установить состояние костных опознавательных точек, пульсацию сосудов, наличие припухлости и точек локальной болезненности. Кроме определения размеров обеих лодыжек можно пальпировать при резком подошвенном сгибании таранную кость. Кнутри от нижне-внутреннего края внутренней лодыжки пальпируется отчетливый костный выступ - бугристость ладьевидной кости, на 2 см дистальнее можно пальпировать основание I плюсневой кости, на наружной поверхности стопы определяется основание V плюсневой кости. Между основаниями I и V плюсневых костейпроецируется линия сустава Лисфранка.

При травмах области голеностопного сустава и стопы для исключения перелома плюсневых костей большое диагностическое значение имеет прием давления по длиннику последних. Для этого по очереди захватывется каждый палец стопы стопы между большим и указательным пальцами исследователя и производится давление в проксимальном направлении. При переломе возникает резкая болезненность.

Синдром Мортона - характеризуется жгучей болью в области переднего отдела стопы (чаще над головками III и IV плюсневых костей), возникающей вследствие ношения нерациональной обуви. Заболевание связано с поражением подошвенного пальцевого нерва. При пальпации болезненность над III межпальцевым промежутком и понижение кожной чувствительности на латеральной стороне III и медиальной стороне IV пальцев.

Подвижность и амплитуда движений. Подошвенное сгибание возможно до 45°, тыльное сгибание - до 20°. Пронация (20°) и супинация (30°) происходят в подтаранном суставе. В I плюснефаланговом суставе сгибание возможно до 5°, а разгибание - 35°. В остальных плюснефаланговых суставах амплитуда сгибания и разгибания составляет 30 - 40°. В проксимальных межфаланговых суставах возможно только сгибание (50°), а в дистальных разгибание (30°) и сгибание (50°).

Пункцию голеностопного сустава выгоднее проводить спереди в положении подошвенного сгибания, оступя на 2 см кнутри или кнаружи от средней линии.

Позвоночник

Для осмотра больной должен быт помещен спиной к источнику света. Исследуемый должен стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босой со свободно свисающими вдоль туловища руками.

У нормально сложенного взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе.

У новорожденных позвоночник имеет форму равномерного кифоза, сохраняющегося в первые месяцы жизни. У годовалого ребенка позвоночник приближается к прямой линии и сохраняется таким приблизительно до 7-и летнего возраста. Окончатательно форма позвоночного столба устанавливается к периоду зрелого возраста и сохраняется до 45 - 50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифозу.

У взрослых женщин лордоз поясничного отдела выражен резче чем у мужчин.

Практически помимо нормального строения позвоночника принято различать следующие разновидности осанок: плоскую спину, круглую спину, сутулую спину.

В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз сделался явно заметным, появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений выступание одного или нескольких остистых отростков при углоообразном кифозе образует горб (гиббус), что может наблюдаться при частичном или полном разрушении тел позвонков.

Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Он обнаруживается по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела, проведенной серез межъягодичную складку. На выпуклой сторонне надплечье и лопетка приподняты. Функциональный сколиоз, обусловленный значительны укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя, а в положении лежа исчезает. При грудном сколиозе на выпуклой стороне образуется реберный горб, который особенно хорошо виден при сгибании.

Напряжение длинных мышц спины заметно в виде выпячиваний по сторонам от остистых отростков, особенно этот симптом часто наблюдается при дискогенном радикулите.

Опознавательные точки позвончника. В шейном отделе опознавательной точкой является выстоящий остистый отросток VII шейного позвонка, особенно хорошо заметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутренние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток III грудного позвонка, Линия, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка. Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка.

При исследовании нормального позвоночника пальпации доступны весьма ограниченные отделы - только концы остистых отростков. Проводя ладонной поверхностью указательного пальца по остистым отросткам вниз, начиная от шейного отдела, можно уловить даже незначительное выпячивание остистого отростка кзади или вбок. Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании большим пальцем на остистые отростки позвонков поочередно сверху вниз, от позвонка к позвонку. поперечные отростки пальпируют в стороне от остистых отростков. Для определения локализации патологического процесса применяют иногда поколачивание по позвоночнику, сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. Того же можно достигнуть давлением по оси позвоночника на голову или на плечи. Следует отметить, что эти приемы достаточно грубы и не всегда применимы.

Активная подвижность позвоночника. В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до положения, при котором затылок принимает горизонтальное положение, вбок - до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имется небольшая подвижность вперед и назад в границах трудно определяемых. Грудной отдел принимает большее участие в боковых движениях позвоночника, и особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника совершается сгибание на 45°, разгибание - на 50 - 60°, ротация - на 60 - 80° и боковое сгибание - на 40°. Позвоночник при сгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях - до 60°, туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в передне-задних движениях позвоночника.

Ограничение подвижности позвоночника в передне-заднем напрвлении определяют при активном сгибании больного вперед. Вместо образования равномерной дуги позвоночник остается выпрямленным и наклон вперед происходит за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании. Для выяснения этого больному предлагают поднять с пола какой-либо предмет. Для выяснения патологии спинного мозга и его корешков необходимо неврологическое обследование.

Рентгенологическое исследование, выаолненное в стандартных проекциях, позволяет установить наличие костных изменений. На современном уровне развития травматологии, ортопедии и вертебрологии для детализации и уточнения характера изменений со стороны позвоночниго столба, его стабилизирующих элементов (дисков, связок, дугоотростчатых суставов), спинного мозга и его корешков необходимы дополнительнительные методы исследования: компьтерная томография, при необходимости с миелографией, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия.

Таз

Осмотром определяется изменение конфигурации таза, что чаще бывает при переломах со значительным смещением. Картина перелома дополняется распространенным кровоизлиянием. При ряде повреждений тазового кольца можно обнаружить типичние положение ного. При двойных переломах типичное положение "лягушачьих лап".

Методическая пальпация при переломах дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может пальпировать кость. Устанавливают крепитацию и патологическую подвижность свободных фрагментов. Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами:

1. Выявление болезненности при поперечном сдавлении таза.

2. Симптом эксцентрического сдавления таза производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей. Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела.

3. Вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дают дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза.

4. Исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.

Исследование крестцово-подвздошного сочления имеет большое значение для выяснения причин так называемых "поясничных болей".

Определение величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабилдьных переломах осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

Для уточнения локализации и характера травмы или патологического процесса в области таза применяется рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики, важное значение имеет компьтерная томография и магнитно-резонансная томография.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная травматология и ортопедия является многогранной, постоянно развивающейся специальностью. Внедрение в широкую медицинскую практику новых диагностических методов, приборов и инструментов, которые еще несколько лет назад находились на стадии научных разработок и клинических испытаний, значительно расширяют и облегчают диагностические возможности травматологов-ортопедов. Основой же, позволяющей поставить предварительный диагноз и определить направления диагностического поиска, оставалась и остается классическая методика обследования ортопедического больного, без знания которой невозможно формирование грамотного врача - травматолога-ортопеда.

В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции. Остеомиелит так же, как и другие гнойные заболевания и осложнения становится социальной и санитарно-гигиенической проблемой.

Преподаватель кафедры военной травматологии

и ортопедии подполковник медицинской службы

С. Михайлов

«___» _________ 2003 г.