Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы

При осмотре могут быть выявлены врожденные деформации пальцев (синдактилия, брахидактилия, полидактилия, уменьшение числа пальцев а также паучьи пальцы, уменьшение ногтевых фаланг и т.п.). Определяются довольно типичные нарушения положения кисти, являющиеся результатом поражения нервов верхней конечности, при этом наблидаются соответствующие нарушения кожной чувствительности. Свисающая кисть - при поражении лучевого нерва, "когтистая лапа" - при поражении локтевого нерва, "обезьянья рука" - при страдании срединного нерва. Может выявляться припухлость в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, обусловленная хроническим или острым воспалительным процессом или повреждением их. При повреждениях сухожилий пальцы могут приобретать характерную форму. Напрмер, при отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги она занимает положение сгибания, а ногтевая - разгибания ("пуговичная петля"). Отрыв сухожилия сгибателя от ногтевой фаланги сопровождается ладонным сгибанием ее.

Пальпацией определяют болезненные точки, припухлость, при переломах - сместившиеся отломки.

Функция кисти весма сложная и обеспечивается семью захватами - сферическим, цилиндрическим, крючковым, щипковым, боковым, межпальцевым и плоскостным. Изучение активных движений позволяет установить целость сухожилий. При исследовании сначала фиксируют среднюю фалангу. Невозможность активного сгибания ногтевой фаланги свидетельствует о повреждении глубокого сгибателя. Затем фиксируют основную фалангу - невозможность согнуть среднюю говорит также о повреждении поверхностного сгибателя.

Пястно-фаланговые суставы сгибаются на 90 - 100° от среднего положения (0°), пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 100 - 110°, а дистальные на 50 - 90°. В пястно-фаланговых суставах переразгибание возможно на 25°, в проксимальном межфаланговом - на 10° и в дистальном - до 30°. Переразгибание в межфаланговом суставе I пальца достигает 30°, сгибание - 90°.

Щелкающий палец. Заболевание характеризуется муфтообразным утолщением и сужением синовиального влагалища сухожилия сгибателя одного из пальцев на уровне пястно-фалангового сустава. В самом сухожилии, несколько дистальнее сухожильного влагалища, имеется утолщение. Чаще поражаются сухожилия глубоких сгибателей. Утолщение на сухожилии легко прощупать. При сгибании или разгибании пальца отмечается ущемление утолщенного сухожилия.

Тазобедренный сустав

При осмотре оценивают походку больного, наличие укорочения конечности, наклона таза и видимые деформации. Более сложные исследования тазобедренного сустава должны производиться не в постели больного, а на столе в перевязочной. Прежде всего обращают внимание на положение больной конечности и устананавливают, согнута она или вытянута, приведена или отведена, ротирована внутрь или кнаружи, оценивают также уровень стояния передне-верхних подвздошных остей. В норме линия, соединяющая ости, проходит перпендикулярно сагиттальной плоскости тела. При некоторых патологических состояниях (анкилоз, патологический вывих) соотношение нарушается. При анкилозе в положении сгибания попытка опустить ногу приводит к увеличению поясничного лордоза. Оценивают сравнительный объем ягодичных мышц. Атрофия ягодичных мышц определяетяс по выстоянию большого вертела и сглаженности ягодичной складки. Данные осмотра бедра подкрепляются измерениями.

Пальпация. Как известно, тазобедренный сустав скрыт глубоко под мышцами. Однако существуют два доступных для пальпации участка: 1) головка бедра, которая проецируется посередине пупартовой связки; болезненность при пальпации этого участка приналичии других симптомов может укрепить предположение о поражении тазобедренного сустава, 2) лно вертлужной впадины, которую можно подвергнуть пальпаторному исследованию через прямую кишку (болезненность, костные утолщения, инфильтраты). Кроме того необходимо исследовать большие вертелы, которые нередко поражаются воспалительными процессами, по своему течению несколько напоминающими заболевания тазобедренного сустава.

Подвижность и амплитуда движений. При заболеваниях тазобедренного сустава ранее всего исчезают наиболее тонкие, ротационные движения. Для производства ротационных движений нижнюю конечность сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах, затем фиксируя одной рукой коленный сустав, другой захватывают дистальную треть голени и, пользуясь ей как рычагом, производят ротационные движения. В норме внутреняя ротация составляет 40°, наружная - до 45°. Гиперэкстению проверяют в положении больного на животе при фиксации таза, она возможна до 15°. Для точного определения амлитуды движений больного укладывают на спину. Активное и пассивное сгибание в норме возможно до 60°, отведение - 40 - 45°, приведение - 20 - 30°.

Приемы и сиптомы, используемые для диагностики заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.

Симптом Тренделенбурга. При наличиии хромоты, связанной с болевыми ощущениями неоходимо определить симптом Тренделенбурга. Для определения этого симптома нужно предложить больному, стоящему спиной к исследователю, поднимать попеременно больную и здоровую ноги. При сгибании больной ноги таз сохраняет горизонтальное положение, при сгибании здоровой конечности таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка. Сущность этого симптома заключается в недостаточности малой и средней ягодичных мышц, прикрепляющихся к большому вертелу.

Если имеется анкилозирующий процесс возникает важная задача - установить истинное соотношение между бедром и тазом, истинный угол сгибания, который маскируется лордозом и смещением половины таза. Для этого нужно путем сгибания бедра добиться полной ликвидации лордоза и дополнительным приведением или отведением установить ости на одном уровне. Этим способом хорошо пользоваться при старых заокнчившихся процессах, при свежих процессах можно использовать прием Тома, пр котором все движени производят на здоровой стороне. Сгибается бедро на здоровой стороне до выпрямления позвоночника, при этом больное бедро поднимается на некоторый угол, который и будет углом истинного соотношения таза с бедром.

Для исключения травматических и патологических вывихов и перелома шейки бедра следует изучить положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передне-верхнююей ость и седалищный бугор таза - линия Розера-Нелатона. Больной укладывается на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до 135, проводят линию, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии. Большой вертел расположен выше линиии при травматических вывихах, переломе шейки бедра, ниже линии - при лонном или запирательном вывихах. При центральном вывихе или при вколоченном перломе шейки бедра большой вертел может не менять положение относительно линии Розера-Нелатона, однако в этих случаях уменьшается расстояние между вершиной вертела и передне-верхней подвздошной остью.

Коленно-пяточный симптом. Этим симптомом проверяют сгибание, отведение, наружную ротацию и разгибание. Его называют "признаком фабере" - по начальным буквам каждого движения (flexio, abductio, rotatio, extensio). Бедро и колено на исследуемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит боком на другом разогнутом колене, бодро отведено и максимально ротировано кнаружи. Наличие боли и ограничения подвижности свидетельствуют о поражении сустава.

Для определения уровня большого вертела исрользуется прием Бриана. Больной лежит на спине, исследующий мысленно проводит кверху линию оси бедра, проведенную через большой вертел, из передне-верхней ости опускает перпендикуляр к этой линии, другой линией соединяет ость с верхушкой большого вертела. В норме получается равнобедренный прямоугольный тругольник. При высоком стоянии большого вертела катет оси бедра укорочен.

Для той же цели служит определение линии Шумахера.Шумахер продолжает линию, соединяющую большой вертел с передне-верхней остью, на переднюю поверхность живота, в норме эта линия проходит выше пупка. При высоком стоянии большого вертела она проходит ниже пупка.

При исследовании тазобедренного сустава в ряде случаев необходимо исключить заболевания седалищного и бедренного нервов (невралгии,, нарушения проводимости). Симптом растяжения Ласега определяется при медленном поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги - на том или ином уровне появляется боль в ягодичной, поясничной или подколеннйо области. Боль обусловлена растяжением нерва, если в момент ее появления согнуть ногу, то боль исчезнет. Перекрестный симптом Бехтерева состоит в том, что при поднимании высоко не больной а здоровой ноги, выпрямленной в коленном суставе, болевое ощущение передается на противоположную пояснично-крестцовую область.

Мышечную силу определяют путем сопротивления, оказываемого врачом определенным движениям, производимым больным с максимальной силой. Полученные данные оценивают в сравнении со здоровой ногой.

Большая ягодичная мышца - больной, лежа на животе, поднимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суставе. Средняя и малая ягодичные мышцы - больной отводит разогнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу. Проиводящие мышцы - в положении на спине больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к другу. Сгибатели бедра - больной, лежа на спине, поднимает разогнутую в коленном суставе ногу, врач давлением спереди оказывает сопротивление сгибанию.

Диагностическая пункция производится длинной иглой непосредственно над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости до проникновения в сустав или спереди в сагиттальной плоскости кнаружи от бедренной артерии.

Коленный сустав

Сустав осматривают в покое и с нагрузкой для выявления деформаций и неустойчивости. Отмечают боложение больной конечности по сравнению со здоровой: согнута или выпрямлена, соотношение между голенью и бедром (сгибание, варусная, вальгусная деформации, вывихи, подвывихи). Деформация сустава с углом открытым внутрь (genu varum), кнаружи (genu valgum), избыточное переразгибание голени (genu recurvatum). В положении лежа на спине при подвывихах с нарушением целости крестообразных связок, голень в силу тяжести смещается кзади, т.е., иначе говоря, оседает по отношению к бедру. При остром воспалительном процессе в коленном суставе характерно положение небольшого сгибания (до 10°), при котором достигается наибольшая емкость полости сустава и расслабление связок и мышц.

Необходимо отметить наличие сглаженности контуров коленного сустава (рельеф надколенника, верхнего и заднего заворотов коленного сустава). Особенно важно установить характер припухлости (круговой или изолированной). Круговая припухлость, захватывающая всю область коленного сустава, а также увеличение верхнего заворота свидетельствует о вовлечении в процесс сустава с наличием в нем избыточной жидкости (синовит, артрит, гемартроз и т.п.). Изолированные припухлости свидетельствуют о внесуставных заболеваниях (гнойный бурсит, гигромы области надколенника и подколенной ямки). При кисте мениска может определяться в области суставной щели с наружной стороны при сгибании сустава до 145°. Киста подколенной ямки (киста Беккера) лучше всего видна сзади в положении разгибания. Значительные изменения формы сустава с ограничением движений наблюдаются при привычном вывихе надколенника, который при сгибании смещается кнаружи.

Наиболее важное значение для оценки степени поражения сустава имеет поднятие выпрямленной в коленном суставе ноги. При тяжелых поражениях (острый артрит, гемартроз и т.п.) в связи с болью при напряжении четырехглавой мышцы это движение невозможно. В некоторых случаях поднятие выпрямленной ноги невозможно из-за страдания функции четырехглавой мышцы (перелом надколенника, разрыв связки надколенника, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы).

При подозрении на повреждение внутреннего мениска следует определить ротационный симптом Штеймана (при ротационых движениях голени при согнутом под прямым углом коленным суставом появляется боль в проекции поврежденного мениска). При застарелых повреждениях внутреннего мениска положительным может быть симптом Чаклина: при поднимании выпрямленной ноги с незначительным противодействием рукой исследователя, то можно видеть уплощение внутренней головки четырехглавой мышцы и выраженное контурирование портняжной мышцы в виде плотного тяжа. Симптом обусловлен атрофией мышц и подкожной клетчатки на больной стороне. Повреждение внутреннего мениска также подтверждается симптомом Байкова, который проверяется пальпацией болезненного участка суставной щели в проекции внутреннего мениска в полусогнутом положении коленного сустава. При сгибании конечности значительно увеличивается болезненность в месте пальпации. Симптом Турнера - гиперестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава в свежих случаях и гипостезия - в застарелых.

Пальпацию выполняют при полном разгибании сустава. Пальпируют костные ориентиры, определяют точки болезненности. Для определения местной температуры ладонь прикладывают к области коленного сутава, голени и бедра на больной и здоровой сторонах. Резкое повышение местной температуры говорит о наличии острого воспалительного процесса. Симптом Александрова (утолщение кожно-подкожной складки) -между большим и указательным пальцами захватывается складка кожи на передней поверхности сустава. Утолщение кожной складки на фоне атрофии остальных мягких тканей характерно для туберкулезных поражений сустава. Для определения места расположения головки малоберцовой кости рекомендуется обнаружить легко определяемую бугристость большеберцовой кости, на одном уровне с которой на наружной поверхности голени находится головка малоберцовой кости.

Баллотирование надколенникаявляется ценным признаком наличия жидкости в полости сустава (экссудат, кровь). Двумя ладонями, расположенными с наружной и внутренней сторон, охватывают коленный сустав и слегка сдавливают его, а затем большими пальцами сообщают небольшой толчок надколеннику. При наличии жидкости создается отчетливое впечатление "плавающего" надколенника, баллотирование иногда дает слуховое впечатление удара надколенника о мыщелки бедра.

При острых и хронических воспалительных процессах в коленном суставе, при гемартрозах и внутри суставных переломах давление по длиннику конечности может вызывать значительную болезненность.

При выполнении пассивных движений можно определить различного характера хруст, передающийся на ладонь исследователя, приложенную к передней поверхности сутава. Он может быть нежным (последствия ревматического процесса, при деформирующем артрозе и т.п.) и грубым, одномоментным, похожим на "щелчок" и сопровождаться резкой болью (при разрывах менисков (симптом Волковича), наличии суставных "мышей").

Определение стабильности сустава. Основным стабилизирующим элементом коленного сустава является мышечно-связочный аппарат. Стабильность боковых связок. Врач одной рукой фиксирует бодро полностью разогнутой ноги больного, другой рукой захватывает голеностопный сустав и отводит голень кнутри и кнаружи. При разрыве связок появляется боковая подвижность, при неполном разрыве в острых случаях - боль, чаще всего в местах прикрепления. Стабильность боковых связок устанавливают также при нагрузке. При отсутствии стабильности возникает вальгусная или варусная деформация.

При изолированном повреждении крестообразных связок наблюдается вимптом "выдвижного ящика". Он сводится к возможному пассивному смещению голени назад (симтом "заднего выдвижного ящика") при разрыве задней связки и кпереди (симтом "переднего выдвижного ящика") - при разрыве передней. Симптом проверяется в положении сгибания до угла 90°. При разрыве задней крестообразной связки суставной конец большеберцовой кости находится в положении заднего подвывиха, ниже надколенника отмечается западение, наличие поддвывиха отмечается также боковыми рентгенограммами. Поэтому при разрыве передней или задней крестообразных связок получают симтом "переднего выдвижного ящика" в первом случае истинный, а во втором - ложный. При исследовании задней крестообразной связки вначале устраняют задний подвывих голени, а затем смещают голень кзади и при ее разрыве получают симтом "заднего выдвижного ящика".

Подвижность и амплитуда движений. В норме в суставе возможно сгибание и разгибание. Разгибание в суставе до 180°, но может быть переразгибание до 195°, сгибание до 30 - 40°. Амплитуда пассивных и активных движений составляет 135 - 150°.

Пункция коленного сустава производится под край приподнятого жидкостью надколенника или в область верхнего заворота изнутри или снаружи.

Для визуализации рентгеннеконтрастных образований сустава, в частности менисков, применяется пневмоартрография - введение в полость сустава воздуха с последующим рентгеновским исследованием. С связи с широким введением в клиническую практику артроскопической техники пневмоартрография утрачивает свою значимость.