ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ 1

Кафедра военной травматологии и ортопедии

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

 

 

Профессор, доктор медицинских наук
В. ГАЙДУКОВ

 

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Врожденные деформации
опорно-двигательного аппарата»

 

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

 

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

 

№ п/п	Учебные вопросы	Время, мин.
	90 мин. (2ч.)
1.	Введение
2.	Врожденный вывих бедра
3.	Врожденная косолапость
4.	Мышечная кривошея
5.	Артрогрипоз
6.	Врожденные пороки развития конечностей
7.	Врожденное высокое стояние лопатки (болезнь Шпрентеля)
8.	Добавочные шейные ребра
9.	Заключение

 

ЛИТЕРАТУРА

 

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Волков М.В. Ортопедия и травматология детского возраста. Медицина, М., 1983

2. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Медицина, М., 1964, т.1-2.

3. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник, Л., 1985.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Волков М.В. Ортопедия и травматология детского возраста. Медицина, М., 1983

2. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Медицина, М., 1964, т.1-2.

3. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник, Л., 1985.

 

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

 

1. Мультимедийная презентация

 

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

 

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

Среди сложных и разнообразных форм врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата наиболее часто встречаются врожденный вывих бедра, врожденная косолапость, мышечная кривошея, артрогрипоз, врожденные пороки развития конечностей, врожденное высокое стояние лопатки, добавочные шейные ребра.

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Врожденный вывих бедра — одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. История лечения врожденного вывиха бедра уходит в глубь веков, но особенно бурное развитие этот вопрос получил в конце XIX и в XX столетиях. От методов открытого и закрытого вправления вывиха, при накоплении неудовлетворительных результатов, вызвавших глубокое разочарование, ортопеды перешли к функциональному лечению в наиболее ранние сроки после рождения ребенка. Это вызвало необходимость четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра уже в родильном доме.

Проблема раннего выявления и раннего лечения врожденного вывиха бедра является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни.

Методы лечения при этом могут быть различными в зависимости от возраста ребенка и характера функциональных изменений в тазобедренном суставе. Основным в лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха с восстановлением правильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максимальным щажением сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы (лимбуса). Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции сустава после вправления вывиха. Только такая тактика может обеспечить нормальное развитие тазобедренного сустава после вправления головки в вертлужную впадину.

О причинах врожденного вывиха бедра имеется большое количество теорий. Делались попытки объяснить появление вывиха травмой в период беременности и родов, однако ортопеды и акушеры это не подтвердили. В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бедра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена.

При врожденном вывихе бедра неправильное развитие впадины и проксимального конца бедренной кости обусловлено в основном отсутствием правильного контакта между ними. Если дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом.

По данным В. О. Маркса, у большинства детей с симптомом соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни (7—10 дней), как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75-85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра.

При самоизлечении капсула сустава сокращается, головка бедра хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально. Если головка смещается в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом.

Образование вывиха идет двумя путями: 1) капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания — головка может быть в состоянии вправления и вывихивания, 2) головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукторная контрактура и развивается сформированный вывих.

Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки прошедшими специальную подготовку ортопедами или педиатрами на предмет выявления врожденного предвывиха бедра. У новорожденных патогомоничным симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости. В литературе этот симптом получил разные названия: симптом соскальзывания по В. О. Марксу; симптом щелчка по М. Огtо1аni, симптом неустойчивости по А. П. Биезиню. Сущность симптома состоит в том, что головка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени растяжения капсулы сустава и тонуса мышц.

В родильном доме при выявлении симптома соскальзывания рентгенологическое обследование необязательно, так как сам по себе симптом является абсолютным показанием к началу лечения. В первые дни жизни ребенка вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны, капсула имеет тенденцию быстро сокращаться, приводящей контрактуры еще нет; отсюда вытекает эффективность лечения предвывиха, которое должно начаться обязательно в родильном доме.

Лечение сводится к широкому пеленанию: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60—80°. В этом положении ножки ребенка фиксируют третьей пеленкой. Такое пеленание в родильном доме может быть рекомендовано всем детям, так как в положении отведения ножек создаются оптимальные условия для развития тазобедренных суставов. При выписке из родильного дома необходимо обучить мать, как надо пеленать ребенка.

Лечение детей с симптомом соскальзывания в поликлинике должно заключаться в следующем: при получении сигнала о наличии у новорожденного симптома соскальзывания ортопед ставит ребенка на специальный учет и осуществляет за ним систематические наблюдения. Первый тщательный осмотр ребенка с таким симптомом необходимо провести на дому в первые дни после выписки из родильного дома. Врач должен проверить, применяет ли мать широкое пеленание, а если нет, то следует научить ее этому и убедить в необходимости правильного пеленания ребенка (исчезновение в первые дни жизни ребенка симптома соскальзывания не является поводом для отмены широкого пеленания). Лечебная гимнастика при наличии симптома соскальзывания противопоказана.

В тех случаях, если к концу первого месяца жизни ребенка симптом соскальзывания перестал выявляться и других признаков вывиха нет, следует продолжать широкое пеленание до 2-месячного возраста, а затем сделать рентгенограмму тазобедренных суставов. Если рентгенологически суставы развиваются нормально, широкое пеленание можно прекратить, заменив его ползунками (пеленание с приведенными ножками недопустимо). Если на рентгенограмме выявляются признаки неполной центрации головки, необходимо перейти на лечение шинами. Если симптом соскальзывания сохраняется в месячном возрасте или клинически видно, что головка не вошла во впадину, необходимо произвести рентгенограмму и начать лечение шинами.

В тех случаях, когда ранняя диагностика в родильном доме не была организована или контакт с родильным домом не был налажен, необходим ортопедический осмотр всех новорожденных детей.

При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на: 1) симптом соскальзывания; 2) ограничение отведения бедра; 3) асимметрию ягодичных складок; 4) наружную ротацию ножки; 5) укорочение ножки.

Симптом соскальзывания. Этот симптом может держаться у детей до 2—4 мес. В этом возрасте симптом соскальзывания является симптомом вывиха, и при его выявлении необходимо тут же приступить к лечению. Выявляется симптом так же, как и у новорожденных.

Ограничение отведения бедра. В норме отведение бедра в тазобедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70—80°. У новорожденных имеется физиологически повышенный мышечный тонус, который дает ограничение движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренном.

При одностороннем врожденном вывихе бедра ограничение отведения проявляется особенно ярко. В первый месяц жизни ребенка оно больше зависит от повышенного тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в тазобедренном суставе. Поэтому и при подвывихе ограничение отведения бедра может быть таким же, как при вывихе бедра. Не следует забывать, что симптом ограничения отведения бедра нередко встречается и при других заболеваниях у детей. Так, ограничение отведения может встретиться при спастических параличах, врожденной соха vага, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

Для выявления ограничения отведения ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах у ребенка, лежащего на спине. Врач пальцами захватывает область коленных суставов ребенка и без насилия разводит ножки в стороны.

Асимметрия ягодичных складок. Для выявления этого признака ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Следует обращать внимание не на количество бедренных складок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются на различных уровнях. Но не следует забывать, что расположение складок на разных уровнях может наблюдаться при гемигипоплазии или неправильном распределении мышечного тонуса вследствие спастических гемипарезов.

Наружная ротация ножки. Такое положение нижней конечности может встретиться как при вывихе бедра, так и при нормальных тазобедренных суставах. Вальгусная деформация стопы иногда создает видимость наружной ротации конечности.

Укорочение ножки. Укорочение конечности определяется на глаз. Оно не характерно для врожденного вывиха бедра в первые 2 мес, но может встретиться при одностороннем вывихе у ребенка 3—4 мес. Этот же симптом может наблюдаться и при гемигипоплазии. Кажущееся укорочение ножки может быть при одностороннем повышении мышечного тонуса и при перекосе таза (сколиоз новорожденных) .

Перечисленные клинические признаки не очень достоверны (кроме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов.

У детей первых месяцев жизни очень редко можно встретить сформированный (тератологический) вывих бедра. Такие вывихи формируются на ранних стадиях внутриутробного развития. Клиническая картина вывиха у этих детей бывает ярко выражена: резкое ограничение отведения бедра, асимметрия ягодичных складок, укорочение конечности (при одностороннем вывихе), однако симптом соскальзывания у них никогда не наблюдается. При тератологическом вывихе бедра у детей в любом возрасте показано рентгенологическое обследование. На рентгенограмме обычно видят резкое смещение проксимального конца бедренной кости вверх, что более характерно для вывиха у детей более старшего возраста. Лечение детей с тератологическим вывихом представляет большие трудности, оно чревато осложнениями и поэтому такие дети должны начинать лечение в специализированных учреждениях с первых дней жизни.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении головки и впадины.

Кроме того, при рентгенографии тазобедренных суставов у этих детей почти невозможно добиться симметричной укладки. Поэтому при чтении рентгенограммы необходимо обращать внимание на форму изображения крыльев подвздошных костей, форму и размеры запирательных отверстий, что позволяет судить о симметричности рентгеновской укладки. Асимметричное изображение здоровых тазобедренных суставов при неправильной укладке может быть ошибочно принято за признак патологии. Наклон таза вбок приводит к неравномерной ширине теней крыльев подвздошных костей и запирательных отверстий, а уменьшение высоты запирательных отверстий возникает при наклоне таза кпереди вследствие усиленного лордоза. Нередко изображение таза на рентгенограмме из-за приведения одной из ног бывает перекошенным. Неправильная укладка влияет на трактовку рентгенограммы и в конечном итоге может привести к ошибочному диагнозу.

Боковой перекос таза при рентгенографии сказывается на размерах ацетабулярного угла. Наклон таза кпереди также может отразиться как на размерах ацетабулярного угла, так и на величине и. Особенно резкие искажения на рентгенограмме бывают при перекосе таза и неправильном положении бедер (ротация, приведение). Тень эксцентрично расположенного ядра окостенения головки бедренной кости меняет при этом свое положение по отношению к вертикальной линии Омбреданна (так как оно не является центром головки), что может явиться причиной неправильной трактовки рентгенограммы. Изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измерений углов и линейных величин.

При подозрении на врожденный вывих бедра первую рентгенограмму у детей производят в любом возрасте в переднезаднем направлении с вытянутыми и параллельно уложенными ножками в среднем (между наружной и внутренней ротацией) их положении. На такой рентгенограмме можно увидеть высокий ацетабулярный угол более 30—35° и смещение головки бедренной кости (асимметричное расположение бедер) по отношению к горизонтальной линии Хильгенрейнера.

О смещении головки можно судить по изменению положения ее центра, который приходится на точку, расположенную в середине метафизарной пластинки проксимального конца бедренной кости.

Величина h (расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до центра головки бедра) характерна симметричностью в нормальных тазобедренных суставах и составляет от 9 до 13 мм. Колебания этой величины зависят не столько от возраста ребенка, сколько от размеров головки бедренной кости и таза. Асимметричность величины h свидетельствует о наличии патологии.

При изучении рентгенограмм у детей старше года с врожденным вывихом бедра важны и другие признаки: размеры ядра окостенения головки бедренной кости, величина d, антеторсия и линия Шентона. В норме ядро окостенения головки бедренной кости появляется к 3—6-му месяцам. Поэтому только одностороннее значительное (до 2—3 мес.) запаздывание появления ядра окостенения следует расценивать как патологию.

У детей старше года рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра не представляет каких-либо трудностей. При этом бедро находится в положении смещения, головка бедренной кости уменьшена, имеются антеторсия проксимального конца бедренной кости, уплощенная впадина, резко скошенная крыша впадины.

Показаниями к лечению являются рентгенологические признаки вывиха или подвывиха бедра. Только при наличии у ребенка симптома соскальзывания можно начинать лечение без рентгенологического обследования. Основной задачей лечения является наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины, пока вторичные изменения в тазобедренном суставе выражены не резко. После наложения шины ребенок должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача. Отведения бедер достигают постепенно и безболезненно. В этот период показана щадящая гимнастика на отведение бедер, если нет симптома соскальзывания. Во время лечения необходимо следить, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах.

При симптоме соскальзывания следует применять шины, которые позволяют создать небольшое аксиллярное положение и отведение бедра (самой простой шиной являются стремена Павлика) с одновременным широким пеленанием. При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками (на шине-распорке) следует избегать, так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт с впадиной. Такое смещение головки в дальнейшем вправить бывает значительно труднее.

До клинического вправления вывиха врач обязан осматривать ребенка не менее 1—2 раз в неделю.

При лечении подвывиха и особенно вывиха бедра необходимо обратить особое внимание на болевые контрактуры, которые могут возникнуть при форсированном отведении бедер или быстром вправлении головки бедра во впадину.

В тех случаях, когда вывих бедра остается не вправленным в течение 2 мес., не следует пытаться вправить вывих тем же методом (стремена Павлика), а необходимо перейти к другому методу вправления — к постепенному вправлению с помощью функциональной гипсовой повязки по методике Тер-Егиазарова — Шептуна. Показания к применению этой методики следующие: 1) высокий вывих у детей до года; 2) неудачи раннего лечения; 3) остаточные подвывихи после других методов лечения у детей после года; 4) не леченые подвывихи у детей старше года с наличием резкой приводящей контрактуры; 5) вывихи у детей старше 7—8-месячного возраста, когда мягкими шинами невозможно удержать ножки ребенка в нужном положении; 6) вывихи у детей после года.

Не всем детям удается вправить вывих при помощи функциональной гипсовой повязки. В случаях неудачи лечения можно применить постепенное вправление головки бедренной кости с помощью аппарата Илизарова, вмонтированную в гипсовую повязку. Это весьма эффективный и мало травматичный метод лечения трудно вправимых высоких вывихов бедра. Метод прост, как правило, не приводит к осложнениям и расширяет возрастные границы закрытого вправления врожденного вывиха бедра.

Средний срок от начала низведения до вправления — 4 нед. После вправления больной находится в аппарате еще 2 нед. для стабильной фиксации вправления и разгрузки тазобедренного сустава. Впоследствии аппарат снимают и конечностям придают положение, близкое к положению Лоренца, при помощи функциональной гипсовой повязки. Дальнейшее ведение больного осуществляют так же, как при лечении в функциональной гипсовой повязке.

Заслуживает внимания методика лечения, предложенная М. В. Волковым, с применением полиэтиленовой функциональной шины. Методика усовершенствована по мере привлечения внимания ортопедов к щадящим методам вправления врожденного вывиха бедра и физиологическим нежестким методам фиксации нижних конечностей.

В настоящее время, отказавшись во всех видах консервативного лечения от насильственного вправления, производят медленное расслабление мышц на обычной распорке с последующим лечением в полиэтиленовой шине.

После окончания лечения вывиха необходимо продолжить наблюдение за ребенком. Если лечение оканчивается в срок, когда ребенку нет еще года, надо предупредить родителей о том, что ребенок может встать на ножки и пойти только тогда, когда у него окрепнут мышцы. Много ходить таким детям разрешать также нельзя. В первые годы необходимо делать рентгенограмму раз в год, а затем через 2—3 года.

При лечении детей, особенно в возрасте старше года, не всегда удается добиться хорошей центрации головки. Следствием этого является формирование остаточного подвывиха, который приводит к прогрессивной деформации головки бедренной кости и вертлужной впадины. Это побудило ортопедов к активным хирургическим методам лечения остаточного подвывиха, которые направлены на восстановление правильных соотношений головки и впадины. Были предложены различные внесуставные вмешательства: деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по Салтеру, Киари и другие операции на костях таза.

Важным при лечении остаточного подвывиха корригирующей остеотомией является определение минимального и максимального возраста, в котором целесообразно производить оперативное вмешательство, установление верхней возрастной границы зависит от клинической и рентгенологической картины тазобедренного сустава. Нижнюю возрастную границу устанавливают для каждого больного индивидуально. Оперативное устранение остаточного подвывиха служит продолжением консервативного лечения и производится, до начала ходьбы ребенка. Трудности определения показаний к остеотомии у маленьких детей сводятся к установлению того момента в процессе консервативного лечения, когда приостанавливается формирование тазобедренного сустава в сторону нормы. В связи с тем, что в последние годы консервативное лечение детей с врожденным вывихом бедра начинают впервые 3 мес. жизни, оптимальным для хирургического устранения остаточного подвывиха является 2—3-летний возраст.

Большой и сложной проблемой является лечение детей с запущенными формами врожденного вывиха бедра. В случаях позднего выявления врожденного вывиха бедра ортопеды вынуждены прибегать к открытому вправлению головки бедренной кости во впадину.

При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра следует учитывать многие факторы и прежде всего возраст ребенка, степень вторичных анатомических изменений тазобедренного сустава при вывихе и безуспешность или неполную эффективность предшествовавшего консервативного лечения. Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенного закрытого вправления и только при неудачах переходить к открытой репозиции. При двусторонних вывихах открытое вправление не должно производиться. Таким детям необходимо назначать консервативное лечение, направленное на укрепление мышц и улучшение походки.

Значительное улучшение результатов было достигнуто при сочетании открытого вправления с корригирующей остеотомией бедренной кости для устранения патологической антеторсии и с укорачивающей резекцией бедренной кости.

Несмотря на то, что радикальное лечение врожденного вывиха бедра известно с конца прошлого века, до сих пор паллиативные методы лечения не потеряли своего значения.

Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых врожденных вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру — Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение больного вертела (операция Во — Лями) и артродез тазобедренного сустава. Паллиативные операции направлены на создание упора для бедренной кости, который достигается либо созданием навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо остеотомией по Шанцу и отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины.

Паллиативными операциями можно добиться улучшения походки и уменьшения жалоб. Однако у ряда больных боли, хромота и быстрая утомляемость впоследствии вновь возвращаются. Эти операции оказывают в основном помощь взрослым. У детей они заканчиваются выпрямлением оперативно созданного угла (после остеотомии Шанца) и не всегда обеспечивают опороспособность.

Клинические результаты часто не совпадают с рентгенологическими, и хорошая функция часто скрывает анатомические нарушения. Поэтому у каждого больного, леченного по поводу врожденного вывиха бедра, необходимо систематически следить за дальнейшим развитием тазобедренного сустава до 20-летнего возраста.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что проблема врожденного вывиха бедра еще очень далека от полного разрешения. Только четкая организация выявления предвывиха у новорожденных, максимально щадящее его лечение в первые дни жизни ребенка, постепенное вправление вывиха и подвывиха в других возрастных группах, своевременная и ранняя коррекция патологической торсии бедра после консервативного лечения, создание хорошей крыши впадины при ее недоразвитии, строгие показания к открытому вправлению, разработка наиболее рациональных методов открытого вправления, четкая организация восстановительного лечения, объективная и очень строгая оценка полученных результатов могут приблизить нас к разрешению этой трудной проблемы.