Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве

НАЧАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

 СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ

МКБ 10: A41, O85, O86, R57.2

Год утверждения клинических рекомендаций: 2018 г. (Пересмотр каждые 3 года)

ID

URL

Профессиональные ассоциации:

· Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

· Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Утверждены: решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов»

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений......................................................................................................... 3

Термины и определения........................................................................................................ 3

1. Краткая информация......................................................................................................... 4

1.1. Определение....................................................................................................... 4

1.2. Этиология и патогенез............................................................................................................. 4

1.3. Эпидемиология................................................................................................... 5

1.4. Кодирование по МКБ .............................................................................................................................. 6

1.5. Классификация................................................................................................... 7

2. Диагностика........................................................................................................ 7

2.1. Жалобы и анамнез................................................................................................................ 7

2.2. Физикальное обследование..................................................................................................... 11

2.3. Лабораторная диагностика....................................................................................................... 12

3. Лечение.............................................................................................................. 13

3.1. Консервативное лечение.............................................................................................................. 13

3.2. Хирургическое лечение.............................................................................................................. 15

4. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома...................................................................................... 15

Приложение А1. Состав рабочей группы............................................................................................................... 17

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций................................................................................................... 18

Приложение А3. Связанные документы......................................................................................................... 19

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента............................................................................................................ 20

Приложение В. Информация для пациента............................................................................................................ 24

Приложение Г.......................................................................................................................... 25

Список литературы........................................................................................................ 32

 

Ключевые слова: сепсис, септический шок, акушерство, интенсивная терапия, антимикробная терапия

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания

ДВС- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДИОПВ – дородовое излитие околоплодных вод

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТГ – кардиотокография

КФ – клубочковая фильтрация

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МС – материнская смертность

НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

ПКТ– прокальцитониновый тест

ПОН – полиорганная недостаточность

ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек

САД – среднее артериальное давление

СРБ – С-реактивный белок

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦВД – центральное венозное давление

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

qSOFA - quick Sequential Organ Failure Assessment

MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus

NO – оксидазота

RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists

SCVO₂ – насыщение кислорода в центральной вене

SSC - Surviving Sepsis Campaign

SvO₂ – насыщение кислорода в смешанной венозной крови

SOS - Sepsis in obstetrics score

SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

WHO – World Health Organization

« Терминыиопределения »

Инфе́кция (от лат. inficio, infeci, infectum «заражать») — опасность заражения живых организмов микроорганизмами (бактериями, грибами, простейшими). В категорию «инфекция» могут также включаться заражения вирусами, прионами, риккетсиями, микоплазмами, протеями, вибрионами, паразитами, насекомыми и членистоногими (очень редко). Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека.

Синдром системной воспалительной реакции. Характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в минуту) и дыханием (более 20 вдохов в минуту), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4×109 или более 12×109 клеток на литр крови).

Хориоамнионит - воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование (заражение инфекцией) амниотической жидкости (околоплодных вод).

Послеродовой эндометрит –инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Перитонит — в узкой трактовке — (от греч. perinaion — брюшина), воспаление брюшины. В современном понимании — значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).

Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение в шкале SOFA - более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10% [1,2,3,4,5].

Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода» [6,7,8].

Полиорганная недостаточность (Синдром полиорганной недостаточности, СПОН, ПОН) — тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. На долю синдрома приходится до 80 % общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров.

Артериальная гипотония – систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) из <65 мм рт. ст., или уменьшение ≥40 мм рт. ст. от исходного уровня [9].

Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками [9].

Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность» [1,2,3,4].

Клинические критерии септического шока включают:

1. Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср ≥ 65 мм рт.ст.

2. Увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

«1. Краткая информация»

1.1 Определение

Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение в шкале SOFA - более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10% [1,2,3,4].

В свете этого, нынешнее определение «тяжелого сепсиса» становится устаревшим.

Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода» [6,7,8].

Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность» [1,2,3,4].

Клинические критерии септического шока включают:

1. Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср ≥ 65 мм рт.ст.

2. Увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

1.2 Этиология и патогенезПри оценке риска развития гнойно-септических осложнений, сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины [1]. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины могут повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия [10,11,12,13].

С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью - снижением активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 – большая восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты), увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибринолиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) – материнский воспалительный ответ - (MSIR - maternal systemic inflammatory response) [14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24].

Следует не забывать о возможности развития кандидозного сепсиса [25,26,27,28].

Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родоразрешение) [7,29,30].

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии представлены в табл.1, а также основные возбудители ГСЗ в табл.2.[14,15,16, 17,18, 19,20,21,22,23,24,31,32,33]

Таблица 1

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве

Инфекции, связанные с беременностью и / или связанных с беременностью хирургических процедур	Хориоамнионит Послеродовый эндометрит Септический аборт Септический тромбофлебит Послеродовой сепсис Инфекция послеоперационной раны Инфекция после эпизиотомии Некротический фасциит Тазовый абсцесс Инфицирование шва на шейке матки Амниоцентез - септический аборт Кордоцентез
Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности	Инфекция нижних мочевыводящих путей Пиелонефрит Малярия Листериоз Вирусный гепатит (Е) Пневмония Кокцидиоидомикоз Аспирационная пневмония
Непредвиденные инфекции во время беременности	Внебольничная пневмония Инфекции, связанные с ВИЧ – ВИЧ-ассоциированные инфекции? Токсоплазмоз Цитомегалия Желудочно-кишечные инфекции Диссеминированная герпетическая инфекция Внутрибольничная пневмония
Внутрибольничные инфекции в любой больнице, включая ОРИТ	Вентилятор-ассоциированная пневмония Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов Инфекция кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны

Таблица 2