Основные возбудители гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии

По данным популяционного исследования в США, основные независимые факторы риска для тяжелого сепсиса [34]

- Возраст > 35 лет.

- Бесплатная медицинская помощь.

- Задержка продуктов зачатия.

- Преждевременный разрыв плодных оболочек

- Серкляж.

- Многоплодная беременность. 

- Хроническая сердечная недостаточность.

- Хроническая печеночная недостаточность.

- ВИЧ-инфекция.

• Системная красная волчанка.

1.3 ЭпидемиологияВ настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности 14,15,16, 17,18, 19,20,21,22,23,24,31,32,33,35].

В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС достигает 10% и только данная патология дает максимальное количество неблагоприятных исходов в сроке беременности до 22 недель [36].

По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5-20 раз) [30,33,37].

Материнская смертность от сепсиса, также имеет тенденцию к росту: в 2003-2005 гг составила 0,85 случаев на 100 тыс новорожденных; в 2006-2008 гг – 1,13 случаев на 100 тыс новорожденных [38].

За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 г.г.) [2,39,40,] поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии(SurvivingSepsisCampaignGuidelines, 2004, 2008 и 2012, 2016 г.г.) [25]с участием десятков ведущих организаций и экспертов. Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, ранней целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.

Кодирование по МКБ 10

A41 Другой сепсис

O85 Послеродовой сепсис

O86 Другие послеродовые инфекции

R57.2 Септический шок

1.5 Классификация в настоящее время выделяется только две формы: сепсис и септический шок. В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.

«2. Диагностика»

Surviving Sepsis Campaign (SSC) предлагает для больниц и практических врачей следующие шаги для диагностики сепсиса [41]:

1. Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны продолжать использовать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю идентификацию пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией.

У пациентов, идентифицированных как наличие инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции.

2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (раньше называемый тяжелый сепсис) Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункций требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.

3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух qSOFA критериев – отражает высокий риск смертности в ОРИТ [1,2].

Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) – быстрая SOFAдляиспользованиявнепалатыинтенсивнойтерапии [2]

1. Дыхание более 22 в мин.

1. Изменения психического статуса или шкала Глазго менее 13 баллов.
2. Систолическое АД менее 100 мм рт.ст.

Таблица 3.

Вариантышкалы qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)[2,7]

· Рекомендация 1.Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (уровень А- I ) [2]

У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

· Рекомендация 2.Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводиться по шкале SOFA(уровень В- I )[2,7]

Высокие факторы риска тяжелого течения или летального исхода от сепсиса [32]:

- Объективные данные измененного психического состояния

- Частота дыхания 25 вдохов в минуту или выше, или потребность в 40% кислороде или больше для поддержания SpO2 более 92% (или более 88% при ХОБЛ)

- Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту или выше

- Систолическое артериальное давление 90 мм рт ст. или менее, или систолическое артериальное давление более 40 мм рт.ст. ниже нормы

- Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации - менее чем 0,5 мл/кг/час)

- Мраморные или пепельные кожные покровы

- Цианоз кожи, губ или языка

- Не обесцвечивающаяся сыпь на коже.

В качестве дополнительных критериев постановки диагноза используются  С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции, но указывают на наличие критического состояния.

· Рекомендация 3.Нормализация уровня прокальцитонина служит одним из критериев отмены антибактериальной терапии (уровень B - IIa ) [25,42,43,44,45]

Инструментальная диагностика [1] ;

- Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.

- Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью.

- При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!

- Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

- Рентгенография легких

Применение инструментальных методов исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции

«3. Лечение»

3.1 Консервативное лечение;

1. Рекомендация 4. В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок необходимо выполнить (уровень A - I ) [25,46]