Исследование опорно-двигательного аппарата

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

 

Зав.кафедрой:

д.м.н, профессор, член – корреспондент РАМН …

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

БОЛЬНОЙ:_______________________________

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.

 

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением Helicobakter Pylori, стадия обострения.

 

КУРАТОР: студент …

Педиатрический факультет

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор…

 

СРОК КУРАЦИИ: 28.05.08 - 06.06.08гг.

 

Барнаул 2008г.

Паспортная часть

 

Ф.И.О: _________________________________

Возраст: 34 года

Профессия: БВРЗ, резчик

Домашний адрес: Попова 43 - 7

Дата поступления: 24 мая 2008 года

Дата начала курации 28 мая 2008 года

 

Жалобы

 

Основные жалобы: на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, чаще в ночное время и натощак. Боли интенсивные, уменьшаются после приёма спазгана и после рвоты, не иррадиируют, возникают ежедневно.

Жалобы на изжогу, после приёма острой и жаренной пищи, уменьшается после употребления раствора соды и молока.

Жалобы на тошноту и рвоту во время болей, рвота кислым, с примесью пищи, без запаха, после рвоты боль уменьшается.

При активном расспросе были выявлены следующие дополнительные жалобы на сниженный аппетит, недомогание, бессонницу, общую слабость, повышенную утомляемость.

 

Anamnesis morbid

Больным себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли ноющего характера в верхней половине живота, возникали натощак и после приёма острой пищи, кофе, алкоголя. Возникали не постоянно, а периодически в течение нескольких недель, повторялись чаще в осенне-весеннее время года. Для снятия болей использовал спазган, баралгин, раствор соды. В поликлинику не обращался, не обследовался, не лечился.

В течение последних 3-х месяцев болевой синдром усилился, беспокоил практически постоянно, сопровождался рвотой. В связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ГБ №1.

 

Anamnesis vitae

 

Родился в г. …, закончил школу и ПТУ. Работает резчиком на заводе БВРЗ. Живёт с семьёй в 2-х комнатной квартире, женат, двое детей.

Режим питания не соблюдает, характер пищи с преобладанием мясных и молочных продуктов.

Болел редкими простудными заболеваниями, гриппом. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями не болел, на учёте по поводу хронических заболеваний не состоял. Контакта с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Пищевой и лекарственной аллергии нет. Курит 15 лет, выкуривает 1 пачку в день. Злоупотребляет алкоголем.

 

Status pr а esens communis

 

Общий осмотр

 

общее состояние: средней степени тяжести

сознание: ясное

положение в постели: активное

телосложение: пропорциональное

конституция: астеническая

походка: быстрая

осанка: прямая

рост и масса тела: рост 174 см, вес 67кг.

температура тела: 36,7 С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

цвет: телесный

эластичность кожи: сохранена

влажность кожных покровов: умеренная

сыпи: нет

Ногти:

форма: обычная

ломкость: не выражена

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, толщина складки в подключичной области 0,5 см.

Отёки отсутствуют

 

Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые – не пальпируются.

Подкожные вены – малозаметные.

Голова овальной формы, нормальных размеров. Положение головы – прямое.

Симптом Мюссе не наблюдается.

Искривление шеи не обнаружено. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Железа мягко-эластичной консистенции, узлы не пальпируются.

Глазная щель нормальных размеров. Глазные яблоки не изменены. Конъюнктива глаз влажная. Склеры не изменены, зрачки широкие, круглой формы. Реакция зрачков на свет – прямая и содружественная – сохранена.

Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса – отрицательные.

Губы бледные, углы рта симметричны. Высыпаний, трещин, «симптома кисета» не обнаружено. Отмечается сухость слизистой рта. Цвет слизистой твердого нёба – розовый. Дёсны бледные. Язык высовывается свободно. Цвет языка бледный, обложен у корня белым налётом, сухой, сосочки не выражены, трещин нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, налётов и гнойных пробок нет.

 

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре суставов деформации не обнаружено.

Окраска кожи над суставами не изменена. При поверхностной пальпации температура кожи над суставами не изменена, суставных шумов нет. Объём активных и пассивных движений во всех плоскостях неограничен. Симптомы Томайера, Отта, Шобера отрицательные; подбородок не достаёт грудины 1 см. При глубокой пальпации – не определяется наличие выпота в полости суставов, симптом «флюктуации» отрицательный.

В остальных суставах (коленных, тазобедренных, локтевых, плечевых, лучезапястных) наличие выпота не обнаружено также.

Определяется болезненность при пальпации шейных и поясничных позвонков. Мышечный тонус и сила мышц не снижены, степень развития мышечной системы средняя.

Кости при поколачивании безболезненны.

Исследование органов дыхания

 

Грудная клетка астенической формы, ассиметрии нет, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – смешанный, частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки равна 2 см.

При пальпации грудная клетка ригидна. Пальпация по ходу межрёберных промежутков, рёбер и мышц безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон по 9 парным точкам.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный лёгочный звук.

 

Топографическая перкуссия

Верхние границы лёгких	Правое лёгкое (см.)	Левое лёгкое (см.)
Высота состояния верхушек	3	3
Ширина полей  Кренига	5	5

 

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI межреберье	-
Переднеаксиллярная	VII межреберье	VII межреберье
Среднеаксиллярная	VIII межреберье	VIII межреберье
Заднеаксиллярная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Паравертебральная	остистый отросток  Th XII	остистый отросток Th XII

 

Подвижность нижнего края лёгких

Опознавательные линии	Правое лёгкое (см.)	Левое лёгкое (см.)
Среднеключичная	4	-
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	5	5

 

Аускультация лёгких

Во всех девяти парах точек выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.