Дифференциальная диагностика различных видов желтух

Признак	Надпеченочная (гемолитическая) желтуха	Печеночная (паренхиматозная) желтуха	Подпеченочная (механическая) желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты легких, большие гематомы	Гепатит, цирроз печени	ЖКБ, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы и др.
Опенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические исследования крови:
Билирубин	Увеличен за счет непрямого	Увеличен за счет непрямого и прямого	Увеличен за счет прямого
АлАТ, АсАТ	Нормальные	Увеличены	Нормальные или увеличены незначительно
Холестерин	Нормальный	Снижен	Увеличен
Щелочная фосфатаза	Нормальная	Нормальная или умеренно повышена	Значительно увеличена
Моча:
Цвет	Темный	Темный	Темный
Уробилин	Увеличен	Увеличен	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует	Увеличен	Увеличен
Кал:
Цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
Стеркобилин	Увеличен	Снижен	Отсутствует
Размеры селезенки	Увеличены	Часто увеличены	Нормальные

1. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. Характеризуется умеренной желтушностью и бледностью склер, слизистых оболочек и кожи. Желтуха имеет лимонно-желтый оттенок. Длительность ее зависит от степени и скорости гемолиза, а также от функционального состояния печени. Желтуха может усиливаться в связи с гемолитическим кризом, при охлаждении, нервном и физическом напряжении, на фоне инфекций. Характерна темная окраска кала. Печень чаще нормальных размеров, селезенка в большинстве случаев увеличена. Нередко гемолитической желтухе сопутствует калькулезный холецистит. Это связано с высоким содержанием неконъюгированного билирубина в желчи. Для этого вида желтухи характерна гипербилирубинемия за счет преимущественно непрямого билирубина, анемия, ретикулоци- тоз. Выявляются изменения величины и формы эритроцитов.

В моче избыточное содержание уробилина, в кале много стерко- билина. Функциональные пробы печени не изменены.

1.1. Гемолитические анемии. Бывают наследственными и приобретенными. Наследственные анемии могут быть связаны с нарушением структуры мембраны эритроцитов, нарушением ферментной активности эритроцитов и нарушением синтеза глобина.

У больных могут быть врожденные аномалии: «башенный череп», «заячья губа», пороки сердца. Часто развиваются гемолитические кризы, которые характеризуются нарастанием желтухи, повышением температуры, выделением темной мочи, болями в животе. При некоторых формах гемолитической анемии гемолитический криз может быть спровоцирован приемом лекарств или некоторых пищевых продуктов (конских бобов, черники).

Диагноз ставится на основании анализа крови: нормо- или гипохромная анемия, ретикулоцитоз, изменение формы эритроцитов (шаровидная, серповидная). Выявляются патологические формы гемоглобина, дефицит активности ферментов в эритроцитах.

Приобретенные гемолитические анемии могут иметь иммунный генез. Основным методом диагностики является обнаружение антител к эритроцитам с помощью пробы Кумбса.

Дифференциально-диагностическая таблица врожденных и приобретенных гемолитических анемий

Показатель	Врожденная	Приобретенная
Начало	С рождения или раннего возраста	В разном возрасте
Другие дефекты развития	Имеются	Нет
Семейный анамнез	Имеется	Нет
Общее развитие	Отставание	Норма
Увеличение селезенки	Имеется	Непостоянно
Механизм	Дефекты строения эритроцитов или гемоглобина	Токсины, антитела

1.2. Токсические гемолитические анемии. Возникают при острых отравлениях химическими веществами, так называемыми гемолитическими ядами. К ним относятся анилин, уксусная кислота, нитробензол, свинец и др.

Имеются признаки общей интоксикации, токсическое поражение печени и почек. В тяжелых случаях развивается анурия, коллапс. Лабораторные данные: анемия, увеличение содержания свободного гемоглобина в плазме крови.

1.3. Гемолитические желтухи как симптом других болезней. Могут быть при малярии, токсоплазмозе, сепсисе, инфекционном эндокардите, лейкозах, лучевой болезни, злокачественных опухолях.

Клиническая картина характеризуется симптомами основного заболевания. Как правило, желтуха выражена слабо или умеренно. Она может быть связана как с гемолизом, так и с токсическим поражением печени.

Нередко выраженная желтуха наблюдается при рассасывании массивных гематом: гемоторакс, подкожные гематомы, массивные кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

2. ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА. В основе этого вида желтухи лежит поражение гепатоцитов и желчных капилляров.

Желтуха имеет оранжево-красный оттенок, характерно увеличение печени, иногда и селезенки. При хронических заболеваниях печени наряду с желтухой имеются признаки портальной гипертензии. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. В крови повышен уровень прямого (конъюгированного) билирубина, в моче определяются желчные пигменты. С самого начала заболевания отмечается нарушение функции печени.

При нарушении желчевыделения через желчные капилляры (внутрипеченочный холестаз) больных беспокоит кожный зуд, который может возникнуть еще до появления желтухи. При этом в крови увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилина с мочой и стеркобилина с калом понижено.

Может встречаться доброкачественный вид паренхиматозной желтухи, связанный с наследственным дефектом некоторых ферментов. В таком случае желтуха протекает без нарушения функции печени.

2.1. Острый вирусный гепатит. Наиболее часто встречаются типы А и В.

Гепатит А (болезнь Боткина). Инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Болеют чаще дети и люди молодого возраста. Характерно наличие продромального периода, который может протекать по гриппоподобному или диспептическо- му типу. В первом случае заболевание начинается с подъема температуры, головной боли, ломоты в теле, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Во втором случае преобладают такие симптомы, как тошнота, рвота, расстройства стула, снижение аппетита, боли в животе. Всегда выражен астено-вегетативный синдром. В конце продромального периода появляется потемнение мочи и обесцвечивание кала, а через 2—3 дня — желтуха. Она быстро нарастает, достигая максимума на 5—7-й день, и держится в течение 2—3 недель. Сначала желтая окраска заметна на склерах, затем на небе и под языком, кожа и видимые слизистые желтеют позже. Желтухе может предшествовать кожный зуд. С появлением желтухи состояние больных улучшается: исчезают или уменьшаются симптомы преджелтушного периода. Характерно увеличение печени, которое может быть обнаружено уже в продромальном периоде и соответствует тяжести болезни. Печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью, умеренно болезненная при пальпации. Отмечается гипербилирубинемия за счет конъюгированного билирубина. Одним из главных признаков является повышение активности ами- нотрансфераз, особенно аланиновой. Значительно возрастает показатель тимоловой пробы. В сыворотке крови выявляются антитела к вирусу гепатита А.

Диагностические критерии

· 1. Контакт с больным гепатитом А.

· 2. Наличие продромального периода.

· 3. Острое начало по гриппоподобному или диспептическому типу.

· 4. Улучшение состояния после появления желтухи.

· 5. Высокий уровень аминотрансфераз.

· 6. Выявление в крови антител к вирусу гепатита A (anti HAV, Ig М, Ig G).

Гепатит В. Для него характерен длительный инкубационный период (от 6 недель до 6 месяцев). Важен эпидемиологический анамнез: операции, переливание крови, инъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением кожных покровов и слизистых. Заболевание начинается постепенно, без лихорадки, могут быть диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, нарушение стула. Выражен астено-вегетативный синдром: слабость, апатия, вялость, нарушение сна. Часто встречаются артралгия, боли в правом подреберье, увеличение печени и селезенки. Желтуха возникает через 1—4 недели от начала заболевания. Она нарастает медленно и сопровождается кожным зудом, достигает максимума на

2—3-й неделе, продолжительность ее от месяца и дольше. С возникновением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, тошнота, головная боль, резко снижается аппетит, размеры печени увеличиваются.

В разгар болезни резко повышается активность аминотрансфе- раз, альдолазы, повышен уровень конъюгированного билирубина. Тимоловая проба не повышена. Решающее диагностическое значение имеет определение серологических маркеров гепатита В (HbsAg, anti HBs, anti HBc).

Диагностические критерии

· 1. Наличие в анамнезе операций, переливаний крови, инъекций и т. д.

· 2. Постепенное начало. Длительный преджелтушный период.

· 3. Гепатомегалия в ранние сроки заболевания.

· 4. Высокая активность аминотрансфераз и альдолазы.

· 5. Наличие маркеров гепатита В: (HbsAg, anti HBs, HbcAg, anti HBc, HbeAg, anti Hbe).

При проведении дифференциальной диагностики между гепатитом А и В необходимо учитывать различный эпидемиологический анамнез и длительность инкубационного периода. При гепатите А характерно острое начало болезни с повышением температуры, при гепатите В — постепенное без лихорадки, гепатит В имеет более затяжное и тяжелое течение. Решающее диагностическое значение имеет определение серологических маркеров гепатита А и В.

Необходимо провести дифференциальный диагноз между вирусными гепатитами и другими инфекционными заболеваниями, протекающими с желтухой.

Лептоспироз. Клиническая картина этого заболевания характеризуется тяжелой интоксикацией, высокой температурой, сильной головной болью, болями в мышцах, геморрагическим и ренальным синдромами, высоким лейкоцитозом со сдвигом влево. Желтуха нарастает к 9—10-му дню заболевания, исчезает через 3—4 недели. Обнаруживается повышение уровня билирубина в крови с преобладанием прямого, повышение уровня аминотрансфераз.

Дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом проводится на основании эпиданамнеза, особенностей клинической картины и целенаправленного лабораторного исследования (выявление возбудителя в цитратной крови или моче и положительна реакция агглютинации).

Инфекционный мононуклеоз. Заболевание характеризуется лихорадкой, ангиной и увеличением лимфатических узлов. Желтуха не ярко выражена, печень увеличена незначительно.

В анализе крови лейкоцитоз, моноцитоз, мононуклеоз.

Дифференциальный диагноз с гепатитом А и В основывается на выявлении одновременно с желтухой других признаков: ангина, увеличение лимфатических узлов и наличие мононуклеоза.

2.2. Острый токсический и лекарственный гепатит. Токсические гепатиты могут возникнуть при отравлениях инсектицидами, органическими растворителями, солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами. В клинической картине преобладают диспептиче- ские расстройства, часто геморрагический синдром и поражение почек. Алкогольный гепатит характеризуется выраженными диспеп- тическими расстройствами, желтухой, часто болями в животе.

Дифференциальный диагноз основывается на данных анамнеза (воздействие токсических веществ), отсутствие продромального периода, наличие симптомов токсического поражения органов, геморрагического и ренального синдромов, лейкоцитоза.

Некоторые лекарства оказывают на печень прямое токсическое действие или через механизм аллергии. Заболевание начинается с диспептических расстройств (снижение аппетита, тошнота), болей в животе. Затем появляется желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение печени. При аллергическом механизме желтухе предшествуют крапивница, кожный зуд, артралгии. Отмечается умеренное увеличение печени, мягкой или средней плотности, с закругленным краем, печень болезненная или чувствительная при пальпации.

Диагностические критерии

· 1. Связь желтухи с воздействием токсического вещества или приемом лекарства.

· 2. Отсутствие контакта с инфекционным больным.

· 3. Отсутствие продромального периода.

· 4. Положительная динамика после прекращения воздействия токсического вещества или отмены лекарства.

· 5. Симптомы интоксикации или лекарственной болезни.

· 6. При лекарственных гепатитах отсутствуют серологические маркеры гепатита А и В.

· 2.3. Хронический гепатит. Желтуха при хронических гепатитах возникает в период обострения заболевания. Хронический перси- стирующий гепатит редко проявляется желтухой. Преходящая желтуха может быть при хроническом активном гепатите, она сопровождается выделением темной мочи и обесцвечиванием кала. Заболевание характеризуется полиморфизмом. Помимо желтухи у больного выраженный астеновегетативный синдром, артралгии, повышение температуры, может быть геморрагический синдром, похудание, увеличение печени и селезенки. В крови повышен уровень прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АлаТ), имеются признаки печеночно-клеточной недостаточности: диспротеинемия, снижение уровня протромбина, положительные тимоловая и сулемовая пробы. Печень плотная, ее поверхность неровная, острый край, малоболезненна.

Наиболее выражена желтуха при хронических гепатитах с холе- статическим синдромом, у больных значительно выражен кожный зуд, он часто предшествует желтухе. Из-за нарушения холестеринового обмена у многих больных имеются ксантелазмы (отложение липидных бляшек на веках) и ксантомы (на других частях тела). Моча становится темного цвета, кал обесцвечен. Имеются лабораторные признаки холестаза: повышение билирубина (в основном прямого), увеличение щелочной фосфотазы, холестерина и р-липо- протеидов.

Диагностические критерии

· 1. Длительность заболевания больше 6 месяцев.

· 2. Увеличение печени.

· 3. В анамнезе острый гепатит, злоупотребление алкоголем, воздействие токсических веществ.

· 4. Лабораторные признаки печеночно-клеточной недостаточности.

· 2.4. Циррозы печет. При циррозе клетки печени замещаются соединительной тканью. Тяжесть и прогноз заболевания зависит от степени снижения функционирующей массы паренхимы, выраженности портальной гипертензии и активности процесса. Желтуха может быть при любом виде цирроза. При алкогольном циррозе она появляется в поздней стадии заболевания. Распознаванию природы желтухи способствует наличие признаков портальной гипертензии (асцит, расширение вен на животе), признаки злоупотребления алкоголем, хронического алкоголизма.

Желтуха при вирусных циррозах печени появляется при обострениях процесса и сопровождается диспептическим синдромом, нарастанием лихорадки, увеличением печени и селезенки, гиперфер- ментемией. Нарастание желтухи в данном случае может свидетельствовать о возможности развития печеночной комы.

Наиболее постоянна желтуха при билиарном циррозе печени, основными клиническими симптомами которого является стойкий кожный зуд, темно-желтая окраска кожи, ксантомы и ксантелазмы. Печень увеличена, плотной консистенции, часто увеличена селезенка. Позже присоединяется диарея и стеаторея. В крови отмечается увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, в клиническом анализе крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Часты изменения в костях в виде остеопороза, могут быть патологические переломы костей. Характерно позднее наступление печеночной недостаточности.

Диагностические критерии

· 1. Измененные размеры и уплотнение печени. Увеличение селезенки.

· 2. Желтуха.

· 3. Признаки портальной гипертензии: асцит, варикозно расширенные вены пищевода, расширение вен на передней брюшной стенке.

· 4. Сосудистые звездочки на лице и верхней части туловища, эритема ладоней, гинекомастия и атрофия яичек.

· 5. Диспептические расстройства.

· 6. Признаки печеночно-клеточной недостаточности.

· 7. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Показатели неблагоприятного прогноза: билирубин выше 300 мкмоль/л, альбумин ниже 20 г/л, протромбиновый индекс ниже 60%.

· 2.5. Первичный рак печени. Желтуха наблюдается больше чем у половины больных. К наиболее постоянным симптомам относятся слабость, утомляемость, могут быть болевые приступы, напоминающие желчную колику. Печень увеличена в размерах, очень плотная на ощупь. Затем появляются симптомы раковой интоксикации.

· 3. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. Механическая желтуха характеризуется постепенным началом. С усилением желтухи кожные покровы приобретают зеленоватую или серо-зеленую окраску, появляется кожный зуд, иногда присоединяется геморрагический синдром. Желтухе могут предшествовать приступообразные боли (при закупорке общего желчного протока камнем) или постоянные боли в подложечной области и спине (при раке поджелудочной железы). Увеличивается в размерах печень, что обусловлено застоем в ней желчи.

В крови накапливаются все составные компоненты желчи — билирубин, холестерин, желчные кислоты, щелочная фосфатаза. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной из-за появления в ней билирубина. При полном закрытии общего желчного протока уробилин в моче не обнаруживается. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот, стеркобилин отсутствует. Выраженного нарушения функциональных печеночных проб в начале заболевания не наблюдается.

3.1. Желчно-каменная болезнь. Ведущим признаком этой болезни является печеночная (желчная) колика. Она характеризуется интенсивными болями, локализующимися в правом подреберье и эпига- стрии, которые иррадиируют в правую лопатку, плечо, руку. Во время приступа больные ведут себя беспокойно, принимают различные положения в постели. Приступ может длиться несколько минут или часов, а иногда бывает затяжным и продолжается несколько суток. Иногда боль проходит самостоятельно, чаще ее удается купировать спазмолитиками. В ряде случаев возникают повторные приступы, которые могут быть значительно тяжелее предыдущих.

Обострению заболевания может способствовать нарушение диеты. Во время приступа наблюдается тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Приступ почти всегда сопровождается повышением температуры. Желтуха развивается примерно через сутки после болевого приступа. Обычно держится несколько дней, но может быть более длительной, в последнем случае возникает кожный зуд, слабость, снижается аппетит, отмечается увеличение печени.

Желчный пузырь, как правило, не пальпируется. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. Моча становится темного цвета, кал обесцвечивается.

При неполной закупорке желчного протока желтуха нарастает постепенно, интенсивность ее непостоянна. Она сопровождается нерезко выраженным болевым синдромом и умеренной лихорадкой. Если желтуха держится долго, она осложняется холангитом, вызывающим высокую температуру, озноб, лейкоцитоз и ускорение

соэ.

Отмечается также повышение уровня билирубина в крови за счет прямой фракции, повышается холестерин, в моче появляется билирубин, в кале отсутствует стеркобилин.

Рентгенологическое (холецистография) и ультразвуковое исследования подтверждают наличие камней в желчном пузыре.

Диагностические критерии

· 1. Приступы печеночной колики.

· 2. Развитие после приступа механической желтухи.

· 3. Обнаружение камней в желчном пузыре ретгенологическим или ультразвуковым методом.

· 4. Неизмененные функциональные пробы печени.

ЖКБ следует дифференцировать с вирусным гепатитом в случае длительной стойкой желтухи с повышенным (однако меньшим, чем при вирусных гепатитах) содержанием аминотрансфераз.

3.2. Рак головки поджелудочной железы. Проявляется болью в правом подреберье или подложечной области, часто опоясывающего характера. Боли иррадиируют в поясницу, позвоночник, напоминая радикулит. Болевой синдром сочетается с диспептическими расстройствами: тошнотой, рвотой, отрыжкой. Больных беспокоит слабость, упадок сил, потеря веса, доходящая до истощения. Желтуха является одним из основных и ранних симптомов. Она быстро нарастает, кожные покровы приобретают темно-зеленую окраску, появляется зуд, геморрагии. Моча становится темно-желтого цвета, кал обесцвечивается. При пальпации определяется увеличенная печень и большой желчный пузырь. При ультразвуковом исследовании находят увеличение размеров поджелудочной железы, неравномерность эхогенной структуры, расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря.

При лабораторном исследовании выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина, активности амилазы и липазы, снижение гемоглобина, ускорение СОЭ.

Диагностические критерии

· 1. Прогрессирующий характер заболевания.

· 2. Боль в верхней части живота с иррадиацией в поясницу.

· 3. Механическая желтуха.

· 4. Резкое похудание.

· 5. УЗИ: увеличение поджелудочной железы с неравномерной эхогенностью.

· 6. Данные биопсии.

Дифференциально-диагностические критерии желтухи при желчно-каменной болезни и раке головки поджелудочной железы

Показатель	Камень	Опухоль
Боль	Печеночная колика	Боли опоясывающего характера
Температура	Повышена после болей	Нет
Течение желтухи	Может быть ремитирующей	Прогрессирующее
Развитие желтухи	Быстрое	Постепенное
Степень холестаза	Неполный	Полный
Желчный пузырь	Не прощупывается	Увеличен

3.3. Другие факторы, затрудняющие желчевыделеиие. Механическая желтуха может возникать вследствие сдавления желчных путей рубцовой тканью, развившейся после операции в брюшной полости, в том числе после холецистэктомии. Для уточнения диагноза проводят холангиографию.

К сдавлению желчного протока может привести эхинококковая киста. В этом случае у больных наблюдается эозинофилия, крапивница. Диагноз устанавливается путем целенаправленного рентгенологического обследования, положительной реакции агглютинации.

К редким болезням, вызывающим сдавление желчных путей, относятся опухоль двенадцатиперстной кишки, рубцующийся дивертикул двенадцатиперстной кишки, увеличение лимфатических узлов, расположенных в воротах печени, вследствие метастазирования злокачественных опухолей.

Основные дифференциально-диагностические критерии механической и паренхиматозной желтух

Показатель	Паренхиматозная желтуха	Механическая желтуха
Интенсивность желтухи	Разная, могут быть ремиссии	Интенсивная, прогрессирующая
Кожный зуд	Отсутствует или нерезкий	Имеется
Стеркобилин кала	Определяется или отсутствует	Отсутствует
Печеночные пробы	Синдром воспаления, цитолиза, иногда клеточной недостаточности	Синдром холестаза

 

Тактика фельдшера при синдроме желтухи

 

 

1. При подозрении на инфекционное заболевание направить больного к инфекционисту. При подтверждении диагноза инфекционной желтухи проводится работа в очаге: патронаж контактных, контроль за сдачей анализов.

2. При подозрении на механическую желтуху направить к хирургу. При печеночной колике оказать неотложную помощь.

3. При гемолитическом кризе госпитализация в терапевтическое (гематологическое) отделение.