Изменения функций тромбоцитов

Патология гемостаза. Переливание крови.

Попытка: 1

Содержание.

1. Патология тромбоцитов.

2. Приобретенные расстройства коагуляции

3. Наследственные расстройства коагуляции

4. Интерпретация результатов гемостатических тестов.

5. Переливание крови (материалы некоторых исследований)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

Нарушение равновесия в системе гемостаза может обусловливаться патологией:

· тромбоцитов (тромбоцитозами, тромбоцитопениями, тромбоцитопатиями);

· плазменных систем: свертывающей системы, обеспечивающей коагуляцию белков крови и тромбообразования, противосвертывающей системы, обусловливающей торможение или блокаду коагуляции белков крови и тромбообразования, системы фибринолиза, реализующей процессы лизиса фибрина;

· сосудистой стенки (вазопатиями).

 

В случаях обильного кровотечения или когда причина кровотечения неизвест­на, ха­рактер наблюдаемой геморрагии может дать некоторое представление о природе дефекта (или дефектов).

Диффузное побледнение кожных и слизистых покровов вследствие геморрагии и отека указывает на сосудистый дефект.

Петехиальные и экхиматозные кровоизлияния, обнаружива­емые при осмотре кожи и/или слизистых оболочек, а также носовое кровотечение (эпистаксис), позволяют думать о тромбоцитопении.

Наследственные дефекты тромбоцитов следует подозревать у моло­дых животных, если у них обнаруживают­ся эпистаксис, кровоточивость слизистых оболочек, необъяснимые петехиальные и экхиматозные геморрагиии и обильные кровотечения, возникающие после уда­ления зубов или незначительных травма­тических повреждений. Для собак с де­фектом vWF(фактор фон Виллебранда) характерны геморрагии сли­зистых оболочек, кожные кровоподтеки и увеличение времени кровотечения при травмах или хирургическом вмешатель­стве. В то же время присутствие петехий (точечных кровоизлияний) у собак не яв­ляется признаком дефекта vWF.

Спонтан­ные гематомы и гемартроз возникают ско­рее как следствие дефектов коагуляции, а не сосудистых нарушений или аномалий тромбоцитов.

Патология тромбоцитов.

Аномалии морфологии тромбоцитов

Диаметр тромбоцитов неодинаков у жи­вотных различных видов; у кошки тром­боциты крупнее, чем у других домашних животных. Присутствие тромбоцитов большого размера (макро- или мегатромбоцитов) у животных с тромбоцитопенией указывает на усиленный тромбоцитопоэз (рис. 1), однако такие тромбоциты об­наруживаются и при тромбоцитопении, а также миелодиспластических и миелопролиферативных расстройствах.

У неко­торых здоровых кавалер-кинг-чарлз-спаниелей в крови присутствует популяция макротромбоцитов.

При активации тромбоцитов их гра­нулы раздавливаются вследствие сокра­щения окружающей сети микротрубочек и микрофиламентов. Образующийся при этом в центре клетки агрегат тромбоцитарных гранул может быть ошибочно принят за ядро. Результатом активации и секреции бывает появление гипогранулярных тромбоцитов, однако они встречаются и у животных с миелопролиферативными расстройствами. Агре­гаты тромбоцитов образуются после их активации in vitro. Если происходит дегрануляция, агрегаты распознать трудно; в окрашенных мазках крови они имеют вид светло-синего материала. Присутс­твие агрегатов необходимо регистри­ровать, поскольку если они есть, число сосчитанных тромбоцитов может быть ошибочно занижено.

Anaplasmaplatys (прежнее название Ehrlichia platys) представляет собой риккетсиозный паразит, специфически инфицирующий тромбоциты собаки. Его морулы выглядят как плотные округлые базофильные образования в цитоплазме тромбоцитов.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения — это снижение содер­жания тромбоцитов в крови. Основными причинами тромбоцитопении являются

· уменьшение продукции тромбоцитов;

· их повышенное использование при формиро­вании тромба;

· их усиленное раз­рушение;

· депони­рование тромбоцитов;

· острое массивное наружное кровотечение;

· наследственная тромбоцитопения.

 

Дифференцировать эти причины не всегда удается, а в случае тромбоцито­пении, связанных с инфекциями (вирусны­ми, риккетсиозными, бактериальными и протозойными), они имеют мультифакториальную природу. Менее частыми причи­нами тромбоцитопении являются депони­рование тромбоцитов и острое массивное наружное кровотечение. При дифферен­циальной диагностике тромбоцитопении часто показано исследование костного мозга, особенно в отсутствие сопутствую­щих нарушений коагуляции.

 

Уменьшение продукции тромбоцитов

Тромбоцитопения обычно развивается при таких заболеваниях, как миелофтиз и миелопролиферативные расстройства, а также в результате действия агентов, вы­зывающих апластическую анемию. На поздней стадии инфекции, возбу­дителем которой является Ehrlichia canis, а возможно, и при других риккетсиозных инфекциях, снижение числа тромбоцитов может быть вторичным по отношению к гипоплазии костного мозга. Большинство иммуноопосредованных тромбоцитопе­ний возникает вследствие повышенного разрушения тромбоцитов, однако, если при этом погибают мегакариоциты, сни­жается и образование тромбоцитов. Амегакариоцитарная тромбоцитопения редко встречается у собак и описан лишь один случай этого расстройства у кошек. Уме­ренная циклическая тромбоцитопения с волнообразным снижением и повышением продукции тромбоцитов описана у серых колли с наследственным циклическим гемопоэзом. Длительное применение рекомбинантного тромбопоэтина человека мо­жет вызвать у животных персистирующую тромбоцитопению, так как образующиеся к рекомбинантному тромбопоэтину анти­тела способны также нейтрализовать эн­догенный тромбопоэтин, продуцируемый в организме животного. Отсутствие эндо­генного тромбопоэтина ведет к снижению продукции тромбоцитов.

 

Повышенная утилизация тромбоцитов

Повышенная утилизация тромбоцитов происходит при ДВС (см. ниже), гемангиосаркоме у собак, васкулите и многих других расстройствах, вызывающих пов­реждение эндотелия. Помимо сосудистых повреждений, связанных с некоторыми воспалительными процессами, отдельные воспалительные цитокины (особенно фак­тор адгезии тромбоцитов) стимулируют аг­регацию тромбоцитов. Тромбоцитопения часто развивается после укуса гремучей змеи. Компоненты змеиного яда способны непосредственно индуцировать активацию и агрегацию тромбоцитов; кроме того, тромбоциты могут агрегировать в ответ на повреждение сосудов змеиным ядом.

 

Повышенное разрушение тромбоцитов

Увеличение количества иммуноглобули­нов, связанных с поверхностью тромбо­цитов, может привести к усилению их фагоцитоза, вследствие чего возникает тромбоцитопения. Иммуноопосредованная тромбоцитопения бывает либо пер­вичной, либо вторичной.

При первичной иммуноопосредованной тромбоцитопении причиной тромбоцитопении служат аутоантитела против специфических эпитопов тромбоцитов. Аутоиммунная тромбоцитопения (называемая также идиопатической тромбоцитопенической пурпурой) является довольно распространенной фор­мой тромбоцитопении у собак, но редко встречается у животных других видов.

Вторичная тромбоцитопения, опосредо­ванная иммунными механизмами, возни­кает в результате экспрессии скрытых или измененных антигенов тромбоцитов на их поверхности; она может быть обусловлена также связыванием экзогенных антигенов (например, лекарств) с тромбоцитами или адсорбцией комплексов антиген-антитело на поверхности тромбоцитов. Вторичная иммуноопосредованная тромбоцитопения наблюдается при применении некоторых лекарственных препаратов, инфекциях, неоплазиях и аутоиммунных заболевани­ях, например, системной красной волчан­ке. Описаны редкие случаи возникновения неонатальной аллоиммунной тромбоцито­пении у новорожденных свиней, лошадей и мулов, находящихся на естественном вскармливании. Как и неонатальный изоэритролиз, это расстройство возникает в тех случаях, когда материнские антитела против эпитопов отцовских антигенов, присутствующих на поверхности тромбо­цитов новорожденных, пассивно перено­сятся новорожденным животным вместе с молозивом.

У некоторых лошадей умеренная тром­боцитопения часто возникает в результате внутривенного введения гепарина. Ме­ханизм этого феномена не выяснен, хотя считается, что в основе тромбоцитопении, индуцированной гепарином у людей, по-видимому, лежат иммунные механизмы. В плазме гепарин связывается с фактором 4 тромбоцитов и комплекс гепарин-фактор 4 тромбоцитов вызывает образование ан­тител. В результате образуются иммунные комплексы антитело - фактор 4 тромбоцитов - гепарин, которые взаимодействуют с Fc-рецепторами на поверхности тромбоцитов и перекрестно связывают рецепто­ры. Это индуцирует интенсивную актива­цию и агрегацию тромбоцитов.

Тромбоцитопения возникает при самых разнообразных бактериальных, вирусных, протозойных и грибковых инфекциях. В Юго-Восточных штатах США распро­страненной причиной развития тромбо­цитопении у собак является инфекция Ehrlichiacanis. Этот агент обусловливает иммуноопосредованное разрушение тром­боцитов в острой фазе эрлихиоза и умень­шение продукции тромбоцитов в тяжелой, хронической фазе этого заболевания. При других инфекциях патогенез тромбоцито­пении не всегда ясен. Могут играть роль сосудистые повреждения, адсорбция им­мунных комплексов на поверхности тром­боцитов или оба фактора. Предполагается, что при некоторых вирусных инфекциях, сопровождающихся тромбоцитопенией, имеет место прямое деструктивное дейс­твие вирусов на тромбоциты. Введение собакам ГМ-КСФ и М-КСФ сокращает продолжительность жизни тромбоцитов и вызывает тромбоцитопению, вероятно, в результате активации моноцитарно-макрофагальной системы. Активированные моноциты и/или макрофаги могут обус­ловить повышенную деструкцию тромбо­цитов, наблюдаемую при разнообразных воспалительных заболеваниях, когда кон­центрация этих эндогенных цитокинов в плазме возрастает. Как уже упоминалось, риккетсиозный микроорганизм Anaplasma platys специфически инфицирует тромбо­циты собаки, вызывая развитие цикличес­кой тромбоцитопении.

Депонирование тромбоцитов

Тромбоцитопения может быть результа­том депонирования, или секвестрации, тромбоцитов. В качестве примеров можно привести спленомегалию и гипотермию у животных различных видов. Причинами спленомегалии являются наследственные гемолитические анемии, аутоиммунные болезни, инфекции, воспаление, застойные явления в селезенке и инфильтративные заболевания. При некоторых из указанных расстройств усиливается утилизация или разрушение тромбоцитов, что усугубляет тромбоцитопению. Если при спленомегалии селезенка приобретает повышенную способность удалять тромбоциты и/или другие клетки крови, то такое состояние называется гиперспленизмом.

 

Массивное наружноекровотечение

Острое кровотечение обычно вызывает лишь незначительное снижение числа тромбоцитов в крови, поскольку поте­ря тромбоцитов восполняется запасами этих клеток в селезенке, легких или обо­их органах. При острой кровопотере как таковой число тромбоцитов редко падает ниже уровня 100 х 10³/мкл, но у собак в случае массивной кровопотери, связан­ной с отравлением родентицидами-антикоагулянтами, число тромбоцитов мо­жет снизиться до 60 х 10³/мкл. Усиление тромбоцитопении наблюдается у живот­ных, перенесших кровопотерю, которым трансфузировали большой объем эритроцитарной массы или донорской крови. Трансфузия обедненной тромбоцитами донорской крови (или эритроцитарной массы) оказывает эффект разведения, в связи с чем концентрация тромбоцитов в крови животного падает. У животных с хроническими геморрагиями число цир­кулирующих тромбоцитов часто повы­шается в результате их усиленной про­дукции.

 

Наследственная тромбоцитопения

Среди кавалер-кинг-чарлз-спаниелей рас­пространена тромбоцитопения (30-90 х 10³/мкл), часто с присутствием в крови макротромбоцитов, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболе­вание у пораженных собак протекает бес­симптомно, и тромбоциты, видимо, сохра­няют свои нормальные функции.

 

Псевдотромбоцитопения

В тех случаях, когда для подсчета тромбо­цитов используют автоматический счет­чик, всякий раз необходим контроль качес­тва определения, для чего подсчитывают число тромбоцитов в мазке крови. При­сутствие агрегатов тромбоцитов может ошибочно занизить число сосчитанных клеток. Такие агрегаты обычно образуют­ся в результате активации тромбоцитов во время получения образца крови и после­дующих манипуляций. Описаны случаи ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении у лошадей вследствие агрегации тромбо­цитов. Если отмечена агрегация, то для ее предотвращения в качестве антикоагулянта необходимо использовать не ЭДТА, а цит­рат. Псевдотромбоцитопения может иметь место у кошек, если подсчет тромбоцитов проводить с помощью электронного счет­чика в цельной крови. Тромбоциты кошки крупные и по размеру клеток прибор не в состоянии надежно отличать их от эритро­цитов. То же самое может случиться и при подсчете тромбоцитов кавалер-кинг-чарлз-спаниелей в электронном счетчике: в кро­ви некоторых здоровых собак этой породы присутствуют макротромбоциты, которые прибор воспринимает как эритроциты и не сосчитывает, в связи с чем число тромбоци­тов оказывается ошибочно заниженным.

Тромбоцитоз

Диагноз тромбоцитоз ставят в тех случа­ях, когда количество тромбоцитов в крови превышает стандартный интервал. Обыч­но тромбоцитоз возникает в результате увеличенной продукции тромбопоэтина или других факторов, в частности ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-11. Вторичный тромбоцитоз может наступить в связи с геморрагией или после нее. Особенно часто это случа­ется, если продолжающееся кровотечение приводит к развитию железодефицитной анемии. Тромбоцитоз возникает также при некоторых гемолитических анемиях, различных хронических воспалительных заболеваниях и как ответная реакция на тромбоцитопению. Тромбоцитоз наблюда­ют в течение недели после спленэктомии даже при неизмененной продукции тром­боцитов, так как вместе с удалением селе­зенки пропадает способность организма депонировать тромбоциты. Число тромбо­цитов возвращается к нормальному спустя несколько месяцев после спленэктомии.

Первичный тромбоцитоз возникает не­зависимо от присутствия тромбопоэтина или других факторов роста. Это имеет мес­то при некоторых миелопролиферативных расстройствах. Термином тромбоцитемия обычно называют миелопролиферативное расстройство, характеризующееся длительным, значительным повышением числа тромбоцитов. Это состояние можно рассматривать как истинную полицитемию применительно к тромбоцитарному ростку кроветворения. Диагноз тромбоцитемии ставят путем исключения других причин повышения числа тромбоцитов.

 

Изменения функций тромбоцитов

Приобретенные дефекты функции тромбоцитов

Антитела к тромбоцитам способны вы­звать не только тромбоцитопению, но и снижение функциональной активности тромбоцитов. Объяснить это явление дает возможность тот факт, что при аутоим­мунной тромбоцитопении у людей анти­геном-мишенью для антитромбоцитарных антител чаще всего служит рецептор фиб­риногена GPIIb/IIIa тромбоцитов. Продук­ты расщепления фибрина, образующиеся в результате фибринолиза, способны пре­пятствовать связыванию фибриногена с GPIIb/IIIa. При расстройствах, сопровож­дающихся продукцией большого количест­ва антител, например, при множественной миеломе, иммуноглобулины покрывают тромбоциты, ингибируя их нормальную функцию. Функция тромбоцитов может снижаться при уремии и заболеваниях печени, а также после введения нестеро­идных противовоспалительных агентов, таких как аспирин и фенилбутазон, тор­мозящих синтез тромбоксана А₂. Многие вещества, взаимодействуя с тромбоцита­ми, блокируют их нормальную агрегацию. Таковы антигистаминные вещества, метилксантины (теофиллин и аминофиллин), блокаторы кальциевых каналов, галотан, барбитураты, желчные кислоты и некото­рые антибиотики. Функции тромбоцитов снижаются при различных миелопролиферативных расстройствах с нарушением об­разования тромбоцитов. Были сообщения о снижении функции тромбоцитов после воздействия некоторых инфекционных агентов. Причиной может быть то, что тромбоциты были активированы in vivo, и при тестировании in vitro их функции они оказались сниженными.

Усиление функции тромбоцитов (ги­перактивность) может происходить при расстройствах, сопровождающихся ак­тивацией тромбоцитов, таких как диабет типа 1, нефротический синдром, лечение эритропоэтином, опухоли, инфекционный вирусный перитонит кошек, болезнь серд­ца и легких, вызываемая у собак паразити­ческой нематодой Dirofilaria immitis, и ал­лергические респираторные заболевания.

 

Наследственные дефекты функции тромбоцитов

У животных описаны наследственные де­фекты тромбоцитов (тромбопатии), прояв­ляющиеся повышенной кровоточивостью. Количество и морфология тромбоцитов у таких животных не нарушены. Дефект функции тромбоцитов у собак породы оттерхаунд и больших пиренейских овчарок обусловлен недостаточностью рецепто­ра GPIIb/IIIa. Этот дефект соответствует тромбастении Гланцманна у людей, и на­зывается тромбоастенической тромбопатией. Имеются сообщения о тромбопатиях с нарушениями функций тромбоцитов, сходными с тромбоастенической тромбопатией, у скаковых и упряжных лошадей, однако определение рецептора GPIIb/IIIa не было проведено. У свиней и амери­канских кокер-спаниелей описан дефицит плотных гранул (δ-гранул) тромбоцитов (болезнь накопления δ-пула тромбоцитов). Такой же дефицит δ-гранул тромбоцитов как компонент наследственного синдрома Чедиака-Хигаси встречается у персидских кошек, крупного рогатого скота хэрфордской породы и алеутских норок. У живот­ных с этим синдромом отмечается частич­ный альбинизм и имеются дефекты гранул в клетках различных тканей, включая кожу, лейкоциты и тромбоциты. Патогенез на­следственных тромбоцитопатий у англий­ских паратых гончих, шотландских терь­еров, боксеров, собак смешанных пород, бассетов и шпицев, а также крупного рога­того скота симментальской породы неясен, однако связан, по-видимому, с дефектами передачи сигнала или секреции. Описаны два случая персистирующей тромбопатии у кошек, но специфическая природа дефек­тов не была определена. У серых колли с циклическим гемопоэзом, видимо, сущес­твуют нарушения передачи сигнала и пула накопления, хотя кровоточивость при этом расстройстве клинически незначима.

 

Болезнь фон Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда, vWD (англ. von Willebrand disease), представляет собой ге­терогенное наследственное расстройство, которое обусловлено количественными и/или качественными дефектами vWF(фактора фон Виллебранда) и характеризуется кровоизлияниями в кожу и слизистые облочки и кровотечениями в глубокие ткани. Вне всякого сомнения, это заболевание является самой распро­страненной причиной кровотечений, на­блюдаемых у собак более чем 50 пород. Классифицируют три общих типа vWD на основании концентрации vWF в плазме, его полимерной структуры и клинической тяжести:

· vWD типа 1 характеризуется низ­ким уровнем vWF в плазме (менее 50% от нормы), но полимерная структура vWF при этом не изменена. Болезнь типа 1 переда­ется как аутосомно-доминантный признак с различной степенью пенетрантности. При умеренной выраженности vWD соба­ки не предрасположены к кровотечениям. У большинства собак с наличием такой предрасположенности концентрация vWF в плазме составляет менее 20% нормаль­ной.

· При vWD типа 2 содержание vWF в плазме низкое и имеется непропорцио­нальная потеря высокомолекулярных по­лимеров vWF.

· В плазме собак с vWD типа 3 vWF практически отсутствует и, кроме того, обычно умеренно снижено содер­жание фактора VIII:C. Собаки, страдаю­щие vWD типов 2 и 3, склонны к тяжелым кровотечениям. Заболевание этих типов передается как аутосомно-рецессивный признак.

Заболевание типа 1 довольно распро­странено среди собак таких пород, как доберман-пинчер, немецкая овчарка, золо­тистый ретривер, пудель, пемброк-вельш-корги и шотландская овчарка. Случаи vWD типа 2 описаны у немецких короткошерс­тных и жесткошерстных пойнтеров. Забо­левание типа 3 встречается у различных пород собак, включая чесапик-бой-ретривера, датского коикера, шотландского терьера и шотландскую овчарку. Описаны также случаи заболевания vWD у свиней, гималайской кошки, скаковых лошадей и телят симментальской породы. У живот­ных с vWD увеличено время кровотече­ния, так как vWF необходим для нормаль­ной адгезии тромбоцитов к субэндотелию. Уменьшение концентрации vWF влечет за собой снижение активности фактора VIII:С, поскольку связывание VIII:С с vWF уд­линяет время полужизни фактора VIII:C в циркулирующей крови. Однако снижение активности фактора VIII:С обычно не столь велико, чтобы увеличилось частичное ак­тивированное тромбопластиновое время.