Козловская Н.Г. Альтернативы гемотрансфузии

Наиболее частым поводом для гемотрансфузии является кровопотеря – острая или хроническая, а также анемии различного генеза.

В медицинской практике в 1998 году появился документ о запрещении переливания цельной крови, медицинские врачи все чаще отказываются от гемотрансфузий, отдавая предпочтение альтернативным методам. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей глубже изучаются методы сбережения крови при инвазивных вмешательствах и разрабатываются принципы бескровной хирургии. Термин бескровная хирургия подразумевает максимальное сбережение крови и ускорение ее естественного восстановления без гемотрансфузии. А.П. Зильбер систематизировал предпосылки проведения интенсивной терапии без гемотрансфузии следующим образом:

кровь имеет аутокомпенсаторные механизмы и размер безопасной кровопотери значительно шире, чем полагали раньше;

гемотрансфузия донорской крови всегда вредна из-за неизбежной иммунной несовместимости и сопровождается многими ятрогенными поражениями;

расширились знания об ауторегуляции функций, создаются препараты для управления гемопоэзом;

возрастает количество и улучшается качество растворов, замещающих многие функции крови – в первую очередь транспортную.

 

Рассматривая последние научные публикации и опираясь на собственный опыт, мы пришли к выводу, что можно оперировать больных животных с изначально низким гемоглобином или выполнять операции по удалению массивных опухолей без применения гемотрансфузии, используя принципы бескровной хирургии.

Основная цель переливания крови – поддержать на необходимом уровне доставку кислорода тканям. Конвекционная доставка кислорода зависит от скорости кровотока и содержания кислорода в артериальной крови. Но назначение гемотрансфузии не должно опираться лишь на уровень гемоглобина. Для того, чтобы в каждом конкретном случае определить минимально допустимый уровень гемоглобина, врач должен иметь представление о физиологической адаптации в условиях анемии и факторах, которые могут ограничить способность организма поддерживать адекватный уровень доставки кислорода к тканям. В большинстве случаев кислородное голодание тканей происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за нарушения микроциркуляции. Гемоглобин и гематокрит далеко не всегда отражают истинное состояние крови. Известно, что гемоглобин существует в двух формах: оксигемоглобин, обладающий высоким сродством к кислороду, и дезоксигемоглобин, обладающий низким сродством. Переход из первой формы во вторую облегчается в присутствии 2,3-дифосфоглицерата. При тяжелой анемии (гематокрит ниже 15%) с ростом в эритроцитах содержания 2,3-дифосфоглицерата уменьшается сродство гемоглобина к кислороду, в результате чего улучшается доставка кислорода к тканям.

Рассматривая проблемы интенсивной терапии при кровопотере, следует учитывать, что кровотечение и кровопотеря – запрограммированные явления в организме, выработавшиеся в процессе филогенеза. Существуют компенсаторные механизмы, которые с помощью ауторегуляции позволяют поддержать жизнедеятельность организма как на системном (увеличение сердечного выброса и перераспределение крови), так и на микроциркуляторном (повышение экстракции кислорода) уровнях.

Представление о гемотрансфузии как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения сегодня пересмотрено. Использование препаратов крови может иметь неблагоприятные последствия различного характера: иммунологического, инфекционного и технического. Совместимость крови определяется лишь по эритроцитарным антигеным системам, но существуют также антигенные системы лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Перекрестные пробы в ветеринарной практике не позволяют получить полную картину совместимости крови. Существует аргументированное мнение, что гемотрансфузия всегда вызывает дисиммунитет, который не может не оставить в организме какого-либо следа. Риск заражения подразумевает наличие инфекционного агента в донорской крови или препаратах, полученных из нее, поскольку не удается произвести инактивацию микроорганизмов без повреждения компонентов крови. В препаратах крови могут присутствовать бактерии, попавшие в донорскую кровь в момент ее забора, приготовления или длительного хранения, а также вирусы и другие небактериальные микроорганизмы, уже существовавшие в крови донора. Риск, связанный с техническими погрешностями, включает следующие факторы: переливание больших объемов, погрешности в методике инфузии, не применение соответствующих фильтров, интоксикация антикоагулянтами.

Избежать гемотрансфузии донорской крови позволяют следующие принципы и методы:

планирование хирургического вмешательства по стадиям (особенно у пациентов с анемией);

своевременная диагностика и лечение нарушений свертываемости крови;

предоперационная заготовка крови оперируемого пациента при наличии гемоглобина выше 11 г/л;

предоперационное лечение животных, у которых гемоглобин ниже 9 г/л (препараты железа, В12, фолиевая кислота и др.);

применение нормоволемической гемоделюции в пред- и интраоперационном периодах;

применение специальной кровосберегающей операционной техники;

реинфузия крови больного;

использование антифибринолитических средств.

Нормоволемическая гемоделюция оказалась в анестезиологии эффективным методом для защиты организма от кровопотери. В руках опытного специалиста этот метод позволяет полностью отказаться от гемотрансфузии. Он доступен, прост и не требует больших затрат. Так как количество теряемых эритроцитов уменьшается, данный метод значительно снижает интраоперационную кровопотерю.

Знание огромных резервов, кроющихся в физиологии эритроцитов и системе кровообращения, позволяет осуществлять ведение операционных животных без использования препаратов крови даже при выраженной анемии (например, при спленэктомии по поводу опухоли или гематомы селезенки).

 

Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать, анестезиолог – теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузии (А.П. Зильбер)

 

http://www.allvet.ru/articles/article12.php Переливание крови у собак

 

В комплексе лечения переливание крови имеет очень важное значение. В клинической практике гемотрансфузии применяют с заместительной целью (перелитые эритроциты находятся в крови реципиента 30-120 дней), стимулирующей целью (действует на различные функции животного организма), с целью улучшения гемодинамики (увеличивается ОЦК, усиливается работа сердца, повышается минутный объем сердца и т.д.), гемостатической целью (переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной функции крови) (О.К. Гаврилов, 1982).

 

У собак имеется семь групп крови, определяемых по антигенной принадлежности: А, В, С, D, Е, F и G. Фактор А у животных имеет такое же значение, как и резус-фактор у людей. Этот фактор имеется примерно у 60-65% животных. Повторное переливание крови животному, у которого этого фактора нет, может привести к тяжелым гемотрансфузиологическим последствиям – гемолизу крови и гибели животного.

 

Первое переливание крови, как правило, не вызывает тяжелых осложнений из-за слабо выраженных антигенных свойств факторов В-G. Однако в некоторых случаях могут наблюдаться аллергические реакции в виде крапивницы, зуда и т.п., которые могут развиться сразу (ранняя реакция) и спустя несколько дней (поздняя реакция). Во избежание этих осложнений необходимо проводить пробы на групповую и индивидуальную совместимость. Для этого необходимо к 1 мл сыворотки реципиента добавить 0,1 мл эритроцитов донора. Реакция производится на стекле при температуре 22-25 ˚С. учет осуществляют через 5 минут. При отсутствии агглютинации можно приступать к биологической пробе на индивидуальную совместимость.

 

Биологическая проба на индивидуальную совместимость проводится путем струйного переливания 10-15 мл крови в течение 3 минут крупным породам собак и 3-5 мл – мелким. Проба проводится трехкратно. При этом у животного, по возможности, измеряется артериальное давление, частота пульса, число дыхательных движений до переливания и через 10-15 минут после струйного введения крови. Беспокойство животного, одышка, тахикардия или аритмия, падение давления, рвота, появление болевых ощущений свидетельствуют о несовместимости переливаемой крови.

 

При переливании крови следует учитывать, что наиболее подходящей для гемотрансфузии является свежая донорская кровь. Заготовленная заранее кровь уже к 10 дню имеет кислую реакцию (рН до 6,0) и содержит калий в высоких концентрациях (до 8 ммоль/л), что может вызвать аритмию и даже остановку сердца. При переливании заранее заготовленной крови ее необходимо подогревать на водяной бане до температуры 37˚С, т.к. холодная кровь вызывает гипотермию миокарда, спазм периферических сосудов и ацидоз, легко уходит в кровяное депо. На каждые 200-250 мл цитратной крови вводится 5 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, 50 мл 40%-ного раствора глюкозы с 4 ед. инсулина и 20-30 мл 3%-го раствора соды (с целью нейтрализации гиперкалиемии и коррекции ацидоза) (А.А. Бунятян, 1982).

 

Заготавливая кровь, используют глюгицир (50 мл на 200 мл крови), или следующий состав:

 

Natrii citrici 2,2%

 

Ac. citrici 0,8%

 

Glucosi 2,45%

 

Aq. destillatae 94,55%

 

Такой состав используется в количестве 15 мл на 100 мл крови (М. Закиевич, 1994). Кровь с консервантом можно хранить 21 день при температуре 4˚С.

 

Забор крови от животного осуществляется путем венепункции толстой иглой и сливанием ее во флакон с приготовленным консервантом. Для предупреждения коагуляции крови в системе, последнюю необходимо предварительно промыть раствором гепарина или глюгициром, или ввести гепарин донору из расчета 100-200 ед. на 1 кг массы тела. Животному-донору предварительно вводят седативные препараты. Система для взятия крови не должна быть длиннее 25-30 см, т.к. кровь собак склонна к гиперкоагуляции и при большей длине трубки сворачивается в системе. Сосуд для сбора крови необходимо постоянно покачивать с целью перемешивания крови и консерванта.

 

Без ущерба для здоровья животного можно забирать кровь из расчета 10 мл/кг. Переливают кровь капельно с темпом 40-60 кап/мин из расчета 5-18 мл/кг в час. Повторный забор крови можно производить через 1,5-2 месяца.

 

При необходимости можно осуществлять заготовку трупной крови (от животных, погибших в результате травм). Заготовка крови в этом случае принципиально не отличается от описанной выше. Если забор крови производить из сердца, можно получить 80-90 мл на кг массы тела. Гепарин в этом случае вводится из расчета 120 ед/кг. Кровь от трупа можно забирать до 6 часов с момента гибели животного.

 

Для заготовки плазмы используют раствор следующего состава:

 

Ac. citrici 40.0

 

Glucosi 30.0

 

Ac. chlorici conc. 7 ml

 

Rivanoli 0.05

 

Aq. destillatae 950 ml

 

На 900 мл крови добавляют 100 мл этого раствора. Кровь отстаивают в течение 1-2 часов, полученную плазму осторожно переливают в стерильные флаконы и запечатывают. При температуре –15˚С плазму можно сохранять в течение 2 лет. Плазма богата белком, переливание ее показано при острых нарушениях свертываемости крови, гипопротеинемии, интоксикации, для повышения коллоидно-осмотического давления крови.

 

В повседневной практике врачам довольно часто приходится сталкиваться с проведением различных трансфузиологических операций. Мы остановимся на некоторых из них, имеющих наибольшее значение в лечении больных животных.

 

Реинфузия крови – переливание крови, излившейся в плевральную или брюшную полости. Реинфузия крови является очень эффективной мерой лечения и предотвращает осложнения, связанные с переливанием донорской крови. Показанием для реинфузии является любая кровопотеря, допускающая использование излившейся в полости (плевральная, брюшная и т.д.) крови. Противопоказаниями являются: гнойное загрязнение излившейся крови, загрязнение излившейся крови мочой или кишечным содержимым, кровотечения, связанные с разрывом матки, почечная недостаточность.

 

Чаще всего врачу приходится иметь дело с реинфузией крови при разрывах легкого, печени, селезенки, внутрибрюшинных разрывов крупных сосудов. Наиболее простой способ сбора излившейся крови заключается в простом вычерпывании ее из полости ложкой или вымакивания марлей (последний способ значительно хуже, т.к. приводит к существенному разрушению эритроцитов). При сборе крови ее сливают в стерильный флакон с одним из стабилизаторов (глюгицир, цитрат натрия и др.), предварительно профильтровав ее через 4 слоя стерильной марли. После этого флакон закрывают и переливают кровь по обычной методике, осуществляя ее микрофильтрацию через фильтр системы для переливания крови.

 

Вторым способом забора крови для реинфузии является введение перфорированного трубочного дренажа в брюшную или плевральную полость посредством лапаро- или торакоцентеза. Такой способ позволяет собрать и реинфузировать кровь до оперативного вмешательства, что значительно снижает риск анестезиологического обеспечения, особенно при политравмах, сопровождающихся разрывом паренхиматозных органов и массивной кровопотерей. При эвакуации крови из брюшной полости необходимо убедиться в целостности мочевого пузыря (для этого его необходимо катетеризировать до выполнения лапароцентеза). Небольшие же повреждения кишечника, не сопровождающиеся массивным загрязнением собираемой крови, не являются противопоказанием к ее реинфузии (Е.А. Вагнер с соавт., 1977).

 

Внутрикостные трансфузии достаточны просты в исполнении, могут использоваться в тех случаях, когда внутривенное введение жидкостей затруднено (гнойные поражения кожи, массивные отеки конечностей и т.д.), а также у щенков и котят. Трансфузии осуществляются внутрикостным введением иглы с мандреном (костномозговая игла Кассирского) в эпифизы костей, крыло подвздошной кости. Перед введением иглы выбривают участок кожи, обрабатывают его как операционное поле (во избежание остеомиелита), прокалывают иглой кожу и подлежащие ткани до кости, затем, преодолевая костный кортикальный слой, получают ощущение "провала" иглы, удаляют мандрен, внутрикостно вводят 0,5-2 мл 2%-го раствора новокаина и проводят инфузию растворов под давлением. По окончании манипуляции кожу обрабатывают йодом и кубатолом.

 

Аутогемотрансфузия – переливание крови больному животному, взятой у него заблаговременно. Обычно такая необходимость возникает при повторном переливании крови, когда предполагается большая операция с массивной кровопотерей. У животного заблаговременно берут кровь (за 1-2 недели до предполагаемой операции), а затем ее же переливают во время оперативного вмешательства.

 

Реинфузия асцитической жидкости в сосудистое русло возможна у животных, больных циррозом печени, имеющих выраженный асцит, рефракторный к обычной диуретической терапии. Это позволяет избавиться от большого количества жидкости в брюшной полости, сохранив при этом белок, восстановить его уровень в плазме. Технически это выполняется следующим образом: после пункции брюшной полости асцитическую жидкость собирают в стерильный флакон, и тут же вводят ее внутривенно капельно со скоростью 10 мл/кг в час. За 1 сеанс можно реинфузировать от 10 до 30 мл/кг асцитической жидкости. Такие реинфузии могут проводиться 2-4 раза через 1-2 суток.

 

При острой кровопотере инфузионно-трансфузионная тактика зависит от количества излившейся крови.

 

Степень кровопотери		Легкая	Средняя	Большая	Массивная
Общая потеря (от ОЦК), %		10-14	15-24	25-49	50-60
Общий объем вводимой жидкости (от объема кровопотери), %		150-200	200-250	300	кровопотеря +300
Количество крови (от потери), %		-	40	70	100
Соотношение растворов:	Солевые растворы	1	1	1	1
	Коллоид. растворы	1	1	2	3

 

Введение жидкостей должно осуществляться в две вены одновременно с введением крови.

 

При острых заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, острая кишечная непроходимость) инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться в течение 1-2 часов перед оперативным вмешательством. При низком центральном венозном давлении, выраженной тахикардии объем вводимой жидкости может достигать 0,5 мл/кг/мин – в первый час и в дальнейшем зависит от показателя ЦВД. Интенсивная терапия должна продолжаться во время операции и в послеоперацинном периоде. Проведение интенсивной терапии в этих случаях должно быть направлено на устранение гиповолемии, коррекцию водно-электролитного баланса и КОС, дезинтоксикацию, восстановление реологических свойств крови.

 

Шейбиц Х., Брасс В. Переливание крови у собак/Перев. с нем.

 

При потере крови в объеме 30-40 мл на 1 кг массы тела необходимо использовать плазму или плазмозаменитель. При потере крови более 50 мл на 1 кг массы тела крайне необходимо переливание цельной крови.

 

Объем переливаемой крови зависит от вида животных. Собакам переливается 10-40 мл, а кошкам 5-20 мл крови на 1 кг массы тела. Необходимо учитывать также значение систем групп крови собак и кошек, которые отличаются друг от друга. Так, при первом переливании крови собаке лишь в редких случаях возможны осложнения, поскольку у нее отсутствуют природные антитела. Если перед повторным переливанием не будут проведены соответствующие тесты, то вследствие сенсибилизации в отношении А-антигена почти у 25% собак возможна гемолитическая реакция. Кошки, как и человек, могут обладать естественными антителами по отношению к антигенам групп крови. Так, примерно у 93% кошек, имеющих группу крови В (6,7% всех кошек в Германии) есть сильные антитела, блокирующие А-антигены. Поэтому у кошек могут возникать осложнения и при первом переливании крови, если предварительно не были определены группы крови донора и реципиента.

 

Сотников В.В., Сотников М.В. "Опыт применения переливания крови при приобретенной коагулопатии у собак".

 

Переливание крови у собак в зарубежной практике используется с 50-х годов и имеет широкие показания к применению: острые потери крови (30-60 мл/кг), острая гемолитическая анемия, хронические анемии с гематокритом 12-15%, наследственные и приобретенные коагулопатии, тромбоцитопения, лейкопения, гипопротеинемия.

 

Собаки редко обладают высоким титром естественно возникающих антител против эритроцитов, но даже если антитела присутствуют в сыворотке, то в низких титрах, либо они вступают в реакцию при температуре ниже температуры тела. Отсутствие естественно возникающих антител в крови собак обуславливает ее слабые антигенные свойства, что, в свою очередь, делает переливание крови у собак, особенно первое, практически безопасным.

 

Второе переливание несовместимой крови может вызвать агглютинацию или гемолиз эритроцитов.

 

Для тестирования совместимой крови применяют несколько методов. Один из них пробирочный, удобный к использованию на практике. В пробирку помещают 2 капли сыворотки или гепаринизированной плазмы и 2 капли 3-5% суспензии эритроцитов. Через 15 минут визуально оценивают реакцию. Если происходит реакция агглютинации или гемолиз, то кровь несовместима.

 

Заготовка донорской крови и ее хранение очень ответственные мероприятия, правильность исполнения которых влияют на качество и безопасность самой процедуры.

 

Источники донорской крови:

 

· возможно переливание собственной заготовленной заранее крови, или взятой из полостей, если она там находилась не более 24 часов;

 

· содержание здорового донора, с которого можно получить до 10 мл/кг крови каждые 3 недели;

 

· собаки сотрудников клиники;

 

· случайные доноры.

 

Обязательным условием для отбора крови является предварительное обследование донора на инфекционные заболевания, клиническое и биохимическое исследование крови. Гематокрит должен быть не менее 45%. Желательны ежегодные вакцинации.

 

Сбор крови производится из вен и артерий. Артериальная кровь хранится дольше. Кровь набирают в одинарные и спаренные пакеты "Гемакон" производство г. Курган, или импортные, заполненные антикоагулянтом и глюкозой различного объема. В этих пакетах цельная кровь хранится в течение месяца при температуре 2-4˚С. После отстаивания можно отделить эритроциты от плазмы, перелив плазму во второй пакет.

 

При отсутствии пакетов переливать кровь можно с помощью шприцов с гепарином.

 

Плазма хранится дольше – в домашнем холодильнике при заморозке – 4 месяца, при заморозке до –40˚С – один год.

 

Переливание крови производится во все доступные вены.

 

В первые 10 минут скорость вливания составляет 1 мл/10кг массы в минуту (следить за трансфузионной реакцией), затем скорость доводят до 20-40 мл/кг в час. Возможно струйное вливание. Можно переливать кровь от разных доноров одновременно с переливанием крови из полостей.

 

Для поднятия гематокрита на 1% надо на 1 кг массы реципиента 2,2 мл крови донора с гематокритом 45%. При нормоволемии – 10 мл/кг в сутки.

 

Перед переливанием кровь нужно нагреть в воде до 30˚С.

 

 

Козловский В.Н., Пульняшенко П.Р. "Реинфузия крови при торако-абдоминальных повреждениях".

В ветеринарной травматологии особое место занимают торако-абдоминальные повреждения, которые сопровождаются шоком, сердечно-легочной недостаточностью, внутренним острым массивным кровотечением. В этой ситуации первостепенной задачей при оказании помощи является нормализация и стабилизация гемодинамических показателей. Эту сложную проблему можно разрешить, если прибегнуть к методу реинфузии, т.е. обратному переливанию излившейся в серозные полости крови.

 

Реинфузия является наименее опасным, технически несложным и эффективным способом компенсации острой кровопотери. Кровь, собранная во время реинфузии, не может оказаться несовместимой и влияние ее не связано с риском заражения инфекционными болезнями. Она буквально под рукой хирурга и нередко в количестве, близком к величине потери, в ней отсутствуют изменения, связанные с консервированием и хранением.

 

Для морфологической картины крови характерно некоторое уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов. Разрушение форменных элементов зависит от гемолитического воздействия серозных оболочек и, главным образом, от механической травмы во время сбора крови. Само по себе разрушение части эритроцитов не обесценивает аутокровь, поскольку оно не превышает 25% их общего количества.

 

Лейкоциты аутокрови мало подвержены разрушению, их количество остается в пределах физиологической нормы.

 

Аутокровь сохраняет также нормальный электролитный и белковый состав.

 

Не менее важный вопрос – это стерильность аутокрови. По данным литературы и нашим наблюдениям кровь, изливающаяся в серозные полости при повреждениях, не сопровождающихся разрывами полых органов брюшной полости – стерильна. Это объясняется ее высокими бактерицидными свойствами, обеспечиваемыми сохранением в ней лейкоцитов.

 

Реинфузия противопоказана при гемолизе вследствие длительного пребывания крови в полостях, при сопутствующем повреждении полых органов (желудка, кишечника, желчного и мочевого пузырей) и при выраженных воспалительных процессах, при которых возможно инфицирование крови.

 

Сбор аутокрови. Из грудной полости кровь собирают путем торакоцентеза (с помощью троакара или через дренажную трубку); кровь, излившуюся в брюшную полость – с помощью аспирационной системы или шприцем большого диаметра.

 

Стабилизация крови. Для стабилизации крови используют глюгицир (50 мл на 200 мл крови), 4%-ный раствор лимонно-кислого натрия (10 мл на 100 мл крови), гепарин (1000 ЕД на 500 мл крови).

 

Фильтрация аутокрови. Производится сразу после стабилизации. Наиболее простым методом является фильтрация через фильтры систем для забора и переливания крови.

 

Вливание аутокрови. Стабилизированную и профильтрованную кровь можно возвращать пострадавшему животному немедленно, струйно или капельно, без каких-либо предварительных проб и исследований.