Правовые основы и принципы организации судебно-медицинской экспертизы в РК

По сложившейся традиции, оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит СМЭ. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных познаний необходимо провести исследование, назначается экспертиза.

Правовые основы, принципы организации и основные направления государственной экспертной деятельности в РК в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяет Закон о судебно-экспертной деятельности в РК.

В уголовном судопроизводстве эксперт - лицо, обладающее познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле, которому органы расследования и суд поручают исследование определенных обстоятельств дела на основе его специальных знаний. В случае назначения СМЭ эксперт должен обладать специальными познаниями в области судебной медицины.

Эксперт - специалист, дающий заключение при рассмотрении определенного вопроса. Однако между экспертом и специалистом в правовом аспекте имеются определенные различия. Специалист использует свои специальные знания и навыки для содействия правоприменителю в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств. Эксперт же, анализируя предоставленные в его распоряжение объекты, дает заключение, являющееся самостоятельным источником доказательств. Таким образом, эксперт имеет дело с уже собранными доказательствами, в результате изучения которых получает новые фактические данные, ранее не известные правоприменителю.

Не вызывает сомнения, что судебно-медицинский эксперт не обладает достаточными знаниями и опытом во всех «узких» областях медицины, что вызывают объективную необходимость привлечения к экспертизе специалистов-практиков в качестве врачей-экспертов.

Предмет СМЭ определяется вопросами, которые правоприменительная практика предлагает для экспертного рассмотрения в связи с необходимостью установления доказательств ненадлежащего оказания медицинской помощи. Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровью при оказании медицинской помощи, равно как и установление отсутствия вреда здоровью пациента.

Задачами такого рода экспертиз являются установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, установление связи между дефектами оказания медицинской помощи и их последствиями, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершались.

Фактические данные, полученные путем экспертного исследования, отражаются в процессуальном документе - заключении эксперта.

Наиболее полный перечень требований к экспертному заключению: научная обоснованность, мотивированность, объективность, полнота, конкретность, общепонятность, соблюдение рамок компетенции эксперта. Требование, чтобы экспертные выводы вытекали из полученных при исследовании объективных данных, является одним из важнейших.

Безусловно, соблюдение этого требования гарантирует истинность экспертного заключения.

А.В. Тихомиров справедливо предостерегает экспертов от расширительного толкования события, подлежащего правоприменительной оценке за рамками исследования объекта экспертизы. При обосновании заключения экспертам необходимо четко сознавать, кто дает юридическую оценку факту, а кто - профессиональную. Представляется правильным мнение И.Г. Вермеля, который считает, что фигурирующие в экспертных выводах термины «халатность», «небрежность», «врачебная ошибка», «недобросовестное отношение», «формальное отношение» представляют собой отход от объективных позиций с предложением учитывать субъективные факторы. Оценка же субъективной стороны деяния относится к компетенции органов правосудия и не может быть задачей экспертизы.

Контрольные вопросы:

1 Что означает термин «врачебная ошибка»?

2 Укажите «классификацию дефектов»?

3 Каковы противоправные действия медицинских работников?

4 Что означает «бездействие медицинского работника»?

5 Какие принципы организации судебно-медицинской экспертизы вы знаете?

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Практические ситуации для самостоятельной подготовки

Задача 1

Женщина, состоящая 8 лет в зарегистрированном браке, обратилась в специализированное медицинское учреждение с просьбой о проведении ей искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона. Она просила врачей провести операцию, не сообщая об этом ее мужу, чтобы не травмировать его самолюбие, так как результаты медицинского обследования мужа свидетельствуют о нарушенной у него детородной функции, о чем она также просила ему не говорить.

Вопросы:
1 Правомерна ли просьба женщины?

2 Может ли быть проведена имплантация или искусственное оплодотворение? Если да, то при каких условиях?

 

Задача 2

В крупной городской больнице прооперирован больной Н., 60 лет, по поводу аденомы предстательной железы II стадии. Последние годы гражданин Н. страдал также ИБС II стадии, фиброзом левого легкого, церебральным склерозом, глаукомой. После операции он был помещен в реанимацию, где находился в бессознательном состоянии.

Через 2 дня, когда состояние больного резко ухудшилось, его жена обратилась к лечащему врачу, а затем к заведующему отделением с просьбой отменить ряд сильнодействующих препаратов, которые, как показал многолетний опыт лечения, больной переносит плохо.

В связи с категорическим отказом и угрозой перевести больного из реанимации она пыталась рассказать врачам, какие из лекарств обычно помогают мужу, просила проинформировать о состоянии его здоровья и методах лечения, в чем ей было грубо отказано.

Вопросы:

1 Были ли нарушены в данном случае права пациента, гарантированные законодательством РК?

2 К какому должностному лицу имеют право обратиться пациент или его родственники в случае нарушения своих прав?

 

Задача 3

Врач ЦРБ Алтынсаринского района Петров, выписав из больницы Сидорова больного панкреотитом, решил посоветоваться с врачом Ивановым по поводу проведенного Сидорову лечения. Иванов сказал, что Сидорову необходимо было бы прописать диету № 5, вместо диеты № 1.

Вопросы:

1 Нарушил ли Петров врачебную тайну, или он действовал в рамках закона?

2 К какой ответственности врач будет привлечен, если нарушил врачебную тайну?

Задача 4

Медсестра Христенко, делая укол 65-летней пациентке Гердт А., на просьбу последней проводить ее до туалета, ответила в грубой форме, что «сопровождение умирающих старух» не входит в ее служебные обязанности, и ушла. Слышавшая все это пациентка Киселева Г. отвела Гердт А. к туалету и пошла к лечащему врачу Степаненко. Степаненко сказал, что разберется и попросил не беспокоиться. Однако на следующий день ситуация повторилась, на этот раз Христенко нахамила Киселевой. Киселева вновь пошла к врачу, однако его на месте не оказалось. Тогда Киселева рассказала ситуацию главной медсестре Смолкиной о грубости Христенко, на что Смолкина сказала: «Толку нет жаловаться, Христенко племянница Степаненко, по фамилии не видишь разве, на что оканчивается?»

Вопросы:

1 Какие нормы были нарушены медицинскими работниками?

2 Какие могут быть последствия, если Гердт или Киселева обратятся в суд за защитой своих прав?

 

Задача 5

Женщина поступила в акушерский стационар на сроке беременности 40 недель с излившимися околоплодными водами. В течение 1 суток отмечалась слабость родовой деятельности, и только когда безводный период составил 30 часов, беременной была начата родостимулирующая терапия, при которой использовался неадекватный объем медикаментозных препаратов. Родоразрешение наступило спустя 38 часов после поступления в стационар. В итоге у ребенка развился сепсис, и он длительное время лечился в реанимационном отделении детской больницы.

Вопрос:

Определите вид дефекта оказания медицинской помощи.

Задача 6

Больная поступила в стационар со схваткообразными болями в животе. При осмотре хирургом острой хирургической патологии выявлено не было, рекомендовано наблюдение. При осмотре гинекологом поставлен диагноз левостороннего хронического аднексита, назначены антибиотики и спазмолитики. Через 1 сутки состояние больной не улучшилось: сохранялись волнообразные боли в животе, задержка стула, рвота. На 3-и сутки по настоятельному требованию родственников пациентка переведена в другой стационар, где поставлен диагноз: острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Больная прооперирована в экстренном порядке. При операции обнаружены разлитой перитонит, некроз тонкой кишки на протяжении до 1 м, в связи с чем произведена резекция данного участка кишки. При гистологическом исследовании установлено, что давность некротических изменений кишки составила от 12 до 24 ч. После длительного лечения пациентка была выписана. Неблагоприятным последствием операции оказалось развитие у нее ферментативной недостаточности тонкой кишки и хроническим энтеритом (жидкий стул до 20 раз в сутки). Больной была определена 1-я группа инвалидности.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что в данном случае при оказании медицинской помощи были допущены существенные дефекты диагностики. Даже при характерной клинической картине не был поставлен диагноз острой кишечной непроходимости, не были произведены дополнительные диагностические исследования: рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что позволило бы установить правильный диагноз. Итогом дефектного оказания медицинской помощи стало развитие перитонита с некрозом части тонкой кишки, что потребовало ее резекции и привело к отдаленным неблагоприятным последствиям и к инвалидности 1-й группы. В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи больной причинен тяжкий вред здоровью по признаку утраты общей трудоспособности на 40%.

Вопрос:

Определите чем причинен в данном случае вред здоровью противоправными действиями, бездействием или это пример дефекта?

Задача 7

В городскую больницу г. Костаная обратился гр-н К., житель города Рудного, в связи с приступом почекаменной болезни. Дежурный врач, изучив его документы (удостоверение и справку больницы г.Рудного) с учетом удовлетворительного состояния гр-на К. и отсутствия экстренных показаний, отказал в оказании медицинской помощи на том основании, что он не является жителем г. Костаная. Однако ночью состояние больного резко ухудшилось и вызванная скорая помощь, после оказания первой помощи, увезла его городскую больницу, где он был прооперирован.

Вопрос:

Как можно квалифицировать с правовой точки зрения действия врача больницы?

Задача 8

В детскую городскую больницу поступил двенадцатилетний ребенок, доставленный после падения с балкона 3 этажа с повреждениями, вызвавшими кровопотерю. Потребовалось срочное переливание крови, однако родители по определенному «вероисповеданию» не дали согласие врачам на переливание крови. Врачи, после информации о последствиях их отказа не стали делать эту процедуру, пытаясь остановить кровь медикаментозными средствами, но ребенок умер от обильной кровопотери.

Вопрос:

Ответственен ли медицинский персонал за смерть мальчика?

Задача 9

Гражданка Г. обратилась в суд с жалобой на то, что ей было отказано в лечении эклампсии беременности, в результате чего у нее наступили преждевременные роды. Женская консультация на запрос суда ответила, что гражданка Г. обращалась к ним за медицинской помощью, однако ей было отказано, так как Г. – лицо без гражданства и не имеет прописки.

Вопрос:

Нарушены ли права Г.?

 

Задача 10

Старушка Лунина, 96 лет, находилась в больнице с диагнозом - рак молочной железы и попросила врача Макарова ее усыпить. Макаров ввел ей инъекцию, вследствие чего наступила смерть. Признавая ее неизбежность, дочь Луниной - Никифорова обвинила врача в убийстве.

Вопрос:

Подлежит ли Макаров уголовной ответственности и имеет ли здесь место эвтаназия?

 

Задача 11

К опытной акушерке НИИ акушерства и педиатрии в частном порядке обратились родители 16-летней девушки с просьбой за вознаграждение, но тайно произвести ей аборт.

Они объяснили, что дочь призналась, что ее изнасиловали, и после этого наступила беременность, срок которой исчисляется в 14 недель, но им это стало известно только теперь. На семейном совете решили не заявлять об изнасиловании и вообще скрыть этот позор. Акушерка вошла в положение семьи, у себя дома произвела операцию по прерыванию беременности в стерильных условиях, с использованием принесенных из отделения инструментов.

Вопрос:

Имеется ли в этом случае правонарушение?

 

Задача 12

Бывшие сотрудники медицинской академии учредили АО "Медсервис", занимавшееся оказанием услуг по омоложению. При проверке их деятельности выяснилось, что АО "Медсервис" занимается также и пластической хирургией, лицензии на осуществление которой у них отсутствовало. Ранее по результатам проверки данная организация была лишена лицензии.

Вопрос:

Какие нарушения закона легли в основу данного решения?

Задача 13

В больницу скорой помощи был доставлен мальчик 10 лет с приступом аппендицита и в стационаре с ним пожелал находится его отец. Однако главврач в категорической форме это запретил, отметив, что может разрешить пребывание в больнице лишь матери.

Вопрос:

Прав ли главный врач больницы?

 

Задача 14

Ассистент кафедры хирургии медицинского университета, кандидат медицинских наук, находясь в отпуске, с семьей ехал на собственной машине на черноморское побережье. При выезде из города он остановился, так как дорога была перекрыта из-за аварии. Выйдя из машины, он увидел травмированного, лежащего на обочине дороги мужчину в тяжелом состоянии, заметил открытый перелом правой бедренной кости с кровотечением, слышал, как автоинспектор вызывал скорую помощь. Но тут дорогу открыли, и он продолжил путь.

Вопрос:

Имеется ли какое-либо нарушение в поведении врача и какое?

 

Задача 15

Больную с жалобами на боли в сердце доставили в приемный покой стационара. Врач К., бегло осмотрев больную, не произведя необходимый минимум диагностических исследований, расценил ее состояние как удовлетворительное и направил в другой (дежурный) стационар. По пути в больницу больная скончалась от инфаркта миокарда.

 

Задача 16

Женщина средних лет поступила в одну из клиник для плановой операции - холецистэктомии. При обследовании каких-либо сопутствующих заболеваний, которые могли бы явиться противопоказаниями к операции, выявлено не было. В анамнезе - аппендэктомия с применением общего обезболивания, которая прошла без осложнений. Указаний на аллергию к каким-либо медикаментозным препаратам также не было. После подготовки больной к операции при даче наркоза произошла смерть больной на операционном столе. Реанимационные мероприятия оказались безрезультатными. Произведенная комиссионная СМЭ, включавшая вскрытие трупа, не выявила каких-либо дефектов оказания медицинской помощи как на этапе подготовки к операции, так и во время проведения анестезиологического пособия. Причиной смерти явилась рефлекторная остановка сердца.