Клинические проявления синдрома

СИНДРОМ «КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ» (КС)

Определение. Кома (грен, сота — спячка), или коматозное состояние — наиболее выраженная степень торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, атонией, арефлексией, отсутствием чувствительности на внешние раздражения и расстройством центральной регуляции жизненно важных функций организма.

Кома является грозным осложнением различных заболеваний, существенно ухудшающим их прогноз. Причиной комы может явиться любое тяжелое поражение головного мозга — инфекционное, токсическое, травматическое, опухолевое и пр.

· 1. Коматозные состояния, обусловленные первичным заболеванием ЦНС:

· 1.1. Апоплектическая кома.

· 1.2. Травматическая церебральная кома.

· 1.3. Эпилептическая кома.

· 1.4. Комы при воспалениях и опухолях головного мозга.

· 1.5. Эклампсическая кома.

· 2. Коматозные состояния при эндокринных заболеваниях:

· 2.1. Кетоацидотическая кома (диабетическая).

· 2.2. Гиперосмолярная кома.

· 2.3. Гиперлактацидемическая кома.

· 2.4. Гипогликемическая кома.

· 2.5. Кома при тиреотоксикозе.

· 2.6. Кома при микседеме.

· 2.7. Кома при аддисоновой болезни.

· 3. Коматозные состояния, обусловленные водно-электролитными нарушениями и дефицитом энергетических веществ:

· 3.1. Хлоргидропеническая кома.

· 3.2. Голодная кома.

· 4. Коматозные состояния, обусловленные нарушением газообмена:

· 4.1. Гемическая кома.

· 4.2. Циркуляторная кома.

· 4.3. Гипоксическая кома.

· 5. Коматозные состояния при эндогенных и экзогенных интоксикациях:

· 5.1. Уремическая кома.

· 5.2. Печеночная кома.

· 5.3. Панкреатическая кома.

· 5.4. Алкогольная кома.

· 5.5. Кома при отравлении окисью углерода (угарным газом).

· 5.6. Кома при отравлении ядовитыми грибами.

· 5.7. Кома при отравлении барбитуратами.

· 5.8. Кома при отравлении производными опия и т. д.

· 6. Коматозные состояния при инфекционных заболеваниях:

· 6.1. Кома при гриппе.

· 6.2. Менингиальная кома.

· 6.3. Малярийная кома.

· 6.4. Кома при остром гепатите и т. д.

Такое разделение ком является условным и отражает преобладающее значение отдельных этиологических факторов.

Механизм развития синдрома

Общей для патогенеза всех видов ком является его связь с нарушением функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга, что приводит к расстройствам сознания.

Основное значение могут иметь следующие патологические факторы:

· 1. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. В их основе может быть: гипоксия, анемия, блокада дыхательных ферментов, ацидоз. Большое значение придается расстройству микроциркуляции. Вследствие гипоксии в клетках мозга нарушаются процессы окисления, уменьшается содержание АТФ, накапливается молочная кислота, аммиак.

· 2. Нарушение водно-электролитного баланса (калия, натрия, магния и кальция) и кислотно-основного состояния.

· 3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах

Цнс.

4. Нарушения метаболизма и механическая деструкция головного мозга и внутричерепных образований (отек мозга, повышение внутричерепного давления, механическое повреждение клеток мозга).

Каждый из перечисленных факторов может иметь ведущее значение, но при многих комах эти факторы действуют вместе и взаимообусловлены.

Клинические проявления синдрома

Клиническая картина коматозного состояния в ее основных и общих для разных ком проявлениях вытекает из ее определения (кома — спячка). Это полная потеря сознания, продолжающаяся длительное время.

Коме могут предшествовать спутанность сознания или легкие степени нарушения сознания.

· 1. Ступор — оцепенение, неподвижность, бесчувствие, но без потери сознания, при выходе из этого состояния пациент отвечает на вопросы недостаточно осмысленно.

· 2. Оглушенность (оглушение) — форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудностью представлений, неполной или отсутствием ориентировки в окружающей обстановке. Это начальная фаза потери сознания.

· 3. Сопор (беспамятство) — глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевые раздражители.

Клинически различают три степени тяжести коматозного состояния: кома 1 — легкая, кома 2 — средняя степень комы; кома 3 — глубокая кома. Некоторые авторы выделяют четвертую степень — терминальная или запредельная кома.

Первая степень (легкая): сознание утрачено, произвольных движений нет, больной не отвечает на вопросы, не реагирует на яркий свет и окрики, однако при раздражении слизистой оболочки носа ваткой, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом), появляется чихание, а при сильном болевом раздражении кожи возникает защитный двигательный рефлекс, мимика страдания, зрачки расширяются. Мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы снижены, но корнеальные рефлексы сохранены. Суженные зрачки вяло реагируют на свет. Дыхание не нарушено, гемодинамика относительно стабильная.

Вторая степень (средняя, выраженная кома): сознание утрачено, никаких реакций на внешние раздражения. Узкие зрачки очень вяло реагируют на свет, корнеальные и сухожильные рефлексы резко снижены, часто отмечаются патологические рефлексы. Глотание и функция тазовых органов нарушены. Наблюдаются патологические формы дыхания: Чейна — Стокса, Куссмауля. Нарушается сердечная деятельность: слабый аритмичный пульс, снижение АД.

Третья степень (глубокая, атоническая кома): бессознательное состояние, полная прострация. Мышечная гипотония, зрачки широкие, фотореакция и корнеальные рефлексы отсутствуют, глотание нарушено (бульбарные расстройства), атония. Дыхание прерывистое, аритмичное, Чейна — Стокса, Биота. Нарушение сердечной деятельности, коллапс, аритмия. Стволовые и спинальные рефлексы отсутствуют.

Четвертая степень (терминальная, запредельная): самая тяжелая и глубокая кома, при которой жизнедеятельность организма поддерживается ИВЛ и другими методами интенсивной терапии.

Кома может наступить внезапно либо развиться постепенно, проходя различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием.