Тактика фельдшера и неотложная помощь при синдроме «коматозные состояния»

· 1. Сбор анамнестических данных у родственников или сопровождающих пациента.

· 2. Осмотр места происшествия и одежды больного.

· 3. Объективное обследование больного.

· 4. Оценка состояния сознания по шкале Глазго.

· 5. Вызов реанимационной бригады.

· 6. Оказание неотложной помощи:

· 6.1. Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия.

· 6.2. Синдромная терапия при нарушении жизненно важных функций организма:

· 6.2.1. Угрожающие жизни нарушения дыхания.

· 6.2.2. Судороги.

· 6.2.3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, в том числе тяжелые нарушения ритма.

· 6.2.4. Отек мозга.

· 6.2.5. Артериальная гипертензия.

· 6.2.6. Гипертермия.

· 6.3. Выведение яда из организма.

· 6.4. Организация ухода за больными, находящимися в коме.

· 6.5. Транспортировка больных в стационар.

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно, в ходе обследования больного.

Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия. Наиболее эффективное лечение больных возможно только при условии своевременной диагностики основного заболевания, вызвавшего кому.

Следует подчеркнуть, что особенностью ведения больных, находящихся в КС, является не установление точного диагноза, а необходимость неотложного купирования патологического синдрома (перевод больного на ИВЛ, поддержание гемодинамики, гипотер- мическая и противосудорожная терапия).

К этиотропным мероприятиям относятся, например, применение больших доз антибиотиков при бактериальном менингите, гемотрансфузии при анемической коме и др.

Примерами специфической патогенетической терапии могут быть применение инсулина при диабетической коме, в/в введение растворов глюкозы при гипогликемической коме, срочное оперативное вмешательство при тяжелой черепно-мозговой травме. К этой же группе лечебных вмешательств должно быть отнесено применение антидотов при токсических КС (атропин при отравлении ФОС, применение налорфина при передозировке наркотических анальгетиков и др.).

Синдромная терапия. Как указывалось выше: оксигенотерапия, перевод больного на ИВЛ по показаниям, инфузионная терапия при гиповолемии, коррекция КОС и ВЭБ, для снижения АД назначают магния сульфат, дибазол, пентамин, арфонад, эуфиллин в обычных дозах. При гипертермии — локальная и общая гипотермия (лед на голову и паховые области, влажное обертывание, в/м введение анальгина (50 % раствор 2—3 мл).

При отеке мозга неотложная помощь заключается во в/в введении 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 80 мг лазикса, возможно использование манитола, мочевины, кортикостероидов, применение краниоцеребральной гипотермии.

Детальное описание неотложной помощи при различных синдромах см. в соответствующих главах.

При коматозных состояниях, вызванных отравлениями, проводят промывание желудка, форсированный диурез в объеме 4—5 л с введением электролитных смесей, 5 % раствора глюкозы и комплекса витаминов (С, В,, В6, В12), средне- и низкомолекулярных декст- ранов, гемодеза (300—500 мл в/в капельно) с последующим введением диуретиков.

Организация ухода за больными, находящимися в коме, направлена на восстановление свободной проходимости дыхательных путей и поддержание гемодинамики:

Положить больного на бок, ввести воздуховод, при тяжелой коме интубировать трахею.

Проводить оксигенотерапию.

Установить и фиксировать в вене катетер большого диаметра для массивной инфузионной терапии.

При необходимости согреть больного, обложив его грелками, укрыв одеялом, переливать теплые растворы.

При гипертермии охладить с применением влажного обертывания, использования пузыря со льдом, бутылок с холодной водой.

Транспортировка осуществляется реанимобилем, под контролем жизненно важных функций организма в функционально выгодном положении больного в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии соответствующего коме профиля.

Неотложная помощь при отдельных видах коматозных состояний

 

 

Гипергликемическая кома

1. Все пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение.

2. Доставка в стационар осуществляется в реанимобиле. Транспортируют пациента в положении лежа на носилках в стандартном боковом положении или лежа на спине, голова повернута в сторону.

3. Перед транспортировкой вводят: хлорид натрия 0,9 % раствор — 500 мл в/в капельно.

4. Введение инсулина проводится в условиях стационара.

Гипогликемическая кома

1. Глюкоза 40 % раствор 20—40—60—80 мл в/в (повторные введения через 10—20 мин, если больной не приходит в сознание). Во избежание отека мозга доза глюкозы не должна превышать 120 мл. С этой же целью предварительно ввести 100 мг (2 мл 5 % раствора) тиамина (витамин В,).

2. При необходимости — инфузия 5 % раствора глюкозы 500—1000 мл.

3. При неэффективности вышеуказанных мероприятий вводят дексаметазон 4—8 мг или преднизолон 30—60 мг и адреналин 0,5 мл 0,1 % раствора п/к с учетом противопоказаний.

4. Если коматозное состояние длится несколько часов, показано введение сернокислой магнезии 10 мл 25 % раствора в/в (под контролем АД).

 

Гипергликемическая кома

1. Все пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение.

2. Доставка в стационар осуществляется в реанимобиле. Транспортируют пациента в положении лежа на носилках в стандартном боковом положении или лежа на спине, голова повернута в сторону.

3. Перед транспортировкой вводят: хлорид натрия 0,9 % раствор — 500 мл в/в капельно.

4. Введение инсулина проводится в условиях стационара.

 

Гипогликемическая кома

1. Глюкоза 40 % раствор 20—40—60—80 мл в/в (повторные введения через 10—20 мин, если больной не приходит в сознание). Во избежание отека мозга доза глюкозы не должна превышать 120 мл. С этой же целью предварительно ввести 100 мг (2 мл 5 % раствора) тиамина (витамин В,).

2. При необходимости — инфузия 5 % раствора глюкозы 500—1000 мл.

3. При неэффективности вышеуказанных мероприятий вводят дексаметазон 4—8 мг или преднизолон 30—60 мг и адреналин 0,5 мл 0,1 % раствора п/к с учетом противопоказаний.

4. Если коматозное состояние длится несколько часов, показано введение сернокислой магнезии 10 мл 25 % раствора в/в (под контролем АД).

 

Печеночная кома

 

 

1. Инфузия до 100 мл 40 % раствора глюкозы в/в или до 1 л 5 % раствора в/в капельно + 1—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты + инсулина 6 ЕД.

2. 1—1,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида в/в капельно.

3. Витамины: 1 мл 5 % раствора В, в/м, 2—3 мл 6 % раствора В6

в/м.

 

4. Глютаминовая кислота 1 % раствор 10—20 мл в/в.

5. Преднизолон в прекоме — по 120 мг и в стадии комы — 200 мг в/в капельно.

6. Симптоматическая терапия:

• при кровотечении из носа — передняя тампонада носа;

• при кровотечении из расширенных вен пищевода — этамзи- лат (дицинон) 12,5 % раствор 2 мл в/м или в/в, аминокапроновая кислота 5 % раствор 50—100 мл в/в, викасол 1 % раствор 1 мл в/м;

• при возбуждении и судорогах — седуксен 0,5 % раствор 2 мл в/в, пипольфен 2,5 % раствор 1—2 мл в/в или в/м.

7. Оксигенотерапия.

8. Все больные госпитализируются в реанимационное отделение многопрофильной больницы.

Уремическая кома

 

1. Лазикс (фуросемид) 40—80 мг в/в струйно.

2. Симптоматическая терапия:

• при кровотечении из желудка — этамзилат (дицинон) 12,5 % раствор 2 мл в/м или в/в, аминокапроновая кислота 5 % раствор 50—100 мл в/в капельно, викасол 1 % раствор 1 мл в/м;

• при возбуждении и судорогах — седуксен 0,5 % раствор 2 мл в/в;

• при рвоте — атропин 0,1 % раствор 1 мл п/к, церукал 0,5 % раствор 2 мл в/м;

• при гипертензии — гипотензивные средства.

3. Все пациенты подлежат госпитализации в реанимационное или в нефрологическое отделения, располагающие аппаратурой для проведения гемодиализа.

 

Цереброваскулярная кома

 

 

1. При артериальной гипертензии снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10—20 мм рт. ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150—160/80—90 мм рт. ст.):

• сернокислая магнезия 25 % раствор 10 мл в/в или кормагне- зин 20 % 10 мл на физрастворе в/в медленно (за 7—10 мин);

• эуфиллин 2,4 % — 5—10 мл в/в медленно на физрастворе.

2. При артериальной гипотензии:

• дексаметазон 8—20 мг или преднизолон 60—120 мг в/в медленно;

• декстран — 70 в дозе 400—500 мл в/в капельно;

• допамин 150—200 мг в/в капельно.

3. Актовегин 10 мл в/в капельно на физрастворе.

4. Семаке 1 % раствор по 3 капли в каждый носовой ход.

5. Все пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение сосудистого центра.

 

 

Алкогольная кома

1. Восстановление проходимости дыхательных путей: освобождение ротовой полости от инородных предметов или желудочного содержимого, использование ротоглоточного воздуховода.

2. Инфузионная терапия:

• 0,9 % раствор натрия хлора 400 мл в/в капельно;

• раствор Рингера 400 мл;

• 40 % раствор глюкозы 80—100 мл в/в струйно или капельно.

Инфузионная терапия проводится под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

 

3. Дробное введение витаминов:

• тиамин 100 мг;

• пиридоксин 100 мг;

• цианокобаламин до 200 мкг;

• аскорбиновая кислота 500 мг.

4. При неэффективности инфузионной терапии — прессорные амины (допамин 150—200 мг или норадреналин 0,2 % раствор 1—2 мл в/в капельно).

5. При возбуждении и судорогах седуксен 0,5 % раствор 1—2 мл в/в или в/м.

6. Транспортировка в реанимобиле под контролем жизненно важных функций организма в реанимационное отделение многопрофильного стационара.