Этапы диагностического поиска

· 1. Основой диагностического алгоритма является установление наличия ОС. Для него характерно: увеличение размеров той или иной части тела, набухание кожи и подкожной клетчатки, уменьшение ее эластичности, уменьшение полостей и т. д.

· 2. Вторым этапом поиска являются анамнестические данные и данные физикального обследования.

Наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих вопросов:

· 1. Когда впервые появились отеки?

· 2. Отмечается ли боль в пораженной конечности? (боль свидетельствует о тромбофлебите).

· 3. Уменьшаются ли отеки в течение ночи? (при хронической венозной недостаточности ортостатические отеки уменьшаются или исчезают в приподнятом положении конечности ночью; общие отеки могут перемещаться; лимфатические отеки при поднятии конечности уменьшаются медленно и не до конца).

· 4. Появляется ли одышка при обычной физической нагрузке или в покое?

· 5. Были ли в анамнезе инфекционные заболевания почек или «протеинурия»? (это говорит в пользу почечного происхождения отеков).

· 6. Перенесен ли гепатит или желтуха? Злоупотребляет ли больной алкоголем? (положительный ответ говорит в пользу печеночного генеза отеков).

· 7. Изменились ли аппетит, масса тела и режим работы кишечника? (изменение любого из этих показателей может указывать на возможность редких причин развития отеков, связанных с нарушением поступления или всасывания пищи).

· 8. Применялись ли какие-либо медикаментозные препараты? Отеки при длительном приеме могут вызывать: гормоны (кортикостероиды, женские половые гормоны, тестостерон); гипотензивные средства (алкалоиды раувольфии, апрессин, октадин, метилдофа, p-адреноблокаторы, клофелин, миноксидил, блокаторы кальциевых канальцев); противовоспалительные препараты (бутадион, напрок- сен, ибупрофен, индометацин); антидепрессанты.

Для уточнения некоторых этиологических и патогенетических факторов больному с ОС необходимо провести тщательное физи- кальное обследование.

При обследовании кожи могут быть обнаружены важные симптомы: артериальные сосудистые звездочки, свидетельствующие о хроническом заболевании печени; венозные звезды в результате венозной обструкции; застойная пигментация или дерматит на нижних конечностях при хронической венозной недостаточности; дер- матофития при лимфатических отеках. Осмотр глазного дна может подтвердить хроническое заболевание почек, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, являющиеся причинами ОС.

Наличие варикозно расширенных вен и подколенных кист лучше выявляются при вертикальном положении больного.

Обследование сердечно-сосудистой системы позволяет выявить порок сердца, кардиомиопатию, хронический сдавливающий перикардит, нарушения ритма и др.

3. Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз.

Комы у детей

В основе развития коматозных состояний у детей лежит глубокое расстройство функции ЦНС, сопровождающееся потерей сознания. У детей кома возникает при различной патологии: травме и опухолях мозга, сахарном диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной недостаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении, интоксикации, кровоизлияниях в мозг.

Диагноз комы в типичных случаях не представляет трудностей. Сложнее распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к небольшим изменениям психики, поведения и расстройствам сна. Важно тщательно оценить анамнестические данные (падение, ушиб, периоды длительного перегревания, перенесенные инфекции), наличие заболеваний печени, сахарного диабета, эпилепсии, почечной недостаточности. Необходимо тщательно осмотреть ребенка и оценить состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность), целостность костей, зрачковую и очаговую неврологическую симптоматику, запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), обратить внимание на позу ребенка. Измерить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.

В зависимости от степени утраты сознания и угнетения рефлексов выделяют 4 стадии развития комы. Стадия 1: больные оглушены, безразличны к окружающему, вялы, на вопросы отвечают с трудом, речь смазанная. Ребенок пробуждается под влиянием внешних раздражителей (звуковых, болевых); дыхание и сердечная деятельДифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состояний

270 Глава 11. Синдром «коматозные состояния»

Продолжение таблицы

Глава 11. Синдром «коматозные состояния» 271