Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция: Начало менструаций (указать возраст), установились сразу или нет; если нет, то через какое время. Продолжительность менструального кровотечения (количество дней), периодичность (через сколько дней), регулярность. Величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные), болезненность (болезненные, безболезненные, болезненные в первый день). Изменения характера менструаций после начала половой жизни, после родов. Дата последней менструации. Особенности последней менструации: отличия от других менструаций по продолжительности, объему кровопотери, сроку наступления.

Пример. Менструации с 14 лет, установились сразу, умеренные, по 4—5 дней, через 30 дней, регулярные, безболезненные. После начала половой жизни характер менструального цикла не изменялся. Последняя менструация 17 ноября, в срок, без особенностей.

Половая функция: Возраст начала половой жизни. Какой по счету брак. Тип используемой контрацепции: не использует, coitus interraptus, барьерная, гормональная (какой именно препарат, длительность приема, переносимость).

Пример. Половая жизнь с 22 лет. Брак первый. Контрацепция барьерная.

Рисунок №1 Титульный лист истории родов

Детородная функция: Подробно описать по порядку исход и течение каждой беременности (роды, искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши). В случае родов указать: своевременные, преждевременные, запоздалые; метод родоразрешения; выполненные операции и пособия. На каком году (месяце) половой жизни без контрацепции наступила данная беременность. На какие сутки после родов выписана домой. Течение послеродового периода. Масса и рост ребенка при каждых родах. Продолжительность грудного вскармливания после первых родов. Были ли мертворождения: смерть плода — антенатально, интранатально, постнатально (на какие сутки). Причина смерти. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке, наличие осложнений. При самопроизвольном аборте указать, было ли последующее выскабливание полости матки, отметить наличие осложнений. Сколько живых детей на момент курации.

Пример. Первая беременность — 2005г. Наступила на 4 месяц после начала половой жизни без контрацепции. Срочные роды в головном предлежании. Вес  3750 г, рост 51 см, мальчик, 8—9 баллов по шкале Апгар. Разрыв промежности 1 степени. Послеродовый период без особенностей. Выписана с ребенком домой на 3-е сутки. Кормила ребенка грудью до года. Вторая беременность — 2006г. Медицинский аборт в сроке 9— 10нед. Третья беременность — 2009 г. Преждевременные оперативные роды 35—36недель в сроке головном предлежании плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. ОК 800мл. Вес 2860 г, рост 47 см, девочка, 8/8 баллов по шкале Апгар. Послеродовый период осложнился инфильтрацией швов. Проведена антибактериальная терапия. Выписана домой на 10 сутки. ВМС 4 года. ИГИ (интергенетический интервал) 5лет. На момент курации двое живых детей.

Гинекологические заболевания: Нозологическая форма, год возникновения, проведенное лечение, течение и исход. Отметить наличие рецидивов, их частоту, проводимое лечение.

Пример. 2003 г. — Интрамуральная миома матки. (FIGO (The Federation of Gynecology and Obstetrics) тип 3). Произведено оперативное лечение в обьеме: Лапаросокпия. Консервативная миомэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 4 сутки с рекомендациями.

Заболевания, передающиеся половым путем. Перенесенные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем: сифилис, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), гонорея, трихомоноз, хламидиоз, герпетическая инфекция, гепатит. Год возникновения, проводимое лечение, течение, исход, рецидивы/повторные инфицирования.

Пример. 2005 г. — урогенитальный хламидиоз; антибактериальная терапия (азитромицин 1 г).

VII. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Общие данные.

Находилась ли под наблюдением в женской консультации (указать номер). Первая явка в женскую консультацию: срок беременности и дата при первой явке. Сколько раз посетила за беременность. Проходила ли психопрофилактическую подготовку — занятия в школе матерей.

Планируемая ли беременность, проводимые обследования до беременности. Если непланируемая, то на каком фоне наступила беременность (прием лекарственных препаратов, в том числе всех видов контрацепции; заболевания в этот период; наличие профессиональных вредностей).

Указать возникшие осложнения в каждом триместре настоящей беременности, сроки их появления (недели беременности), клинические симптомы, проводимое лечение и исход.

Первое шевеление плода (дата, какому сроку беременности соответствовала).

Дородовой отпуск (дата получения).

Пример. Находилась под наблюдением в ГП№9 с 9 недель беременности (11 февраля 2015 г.). Посетила участкового акушер-гинеколога 13 раз, регулярно посещала школу матерей. Беременность желанная, запланированная. До беременности прошла обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Принимала фолиевую кислоту 0,4мг ежедневно. Течение беременности.

ü I триместр: ранний токсикоз (тошнота, рвота до 2 раз в сутки, в весе не теряла), фолиевую кислоту, Первый УЗИ скрининг без особенностей. Первый биохимический скрининг: изолированное повышение РАРР (2,2МоМ). Консультирована генетиком. Рекомендован второй УЗИ и биохимический скрининг.

ü II триместр: бессимптомная бактериурия (фосфомицин 3 г однократно). Второй УЗИ и биохимическийскрининг без особенностей.

ü Первое шевеление плода 18.06.2015 г. (18 недель беременности).

ü III триместр: отеки ног, кистей рук (почечный чай 30,0 мл 3 раза в сутки), рецидив бессимптомной бактериурии (фосфомицин 3 г однократно). Однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, умеренное многоводие (по данным УЗИ в 32 недель).

ü Получение дородового отпуска 9.09.2015 г. (30 недель беременности).

2. Расчет индекса массы тела. Указывают рост и массу тела беременной (до беременности). Вычисляют:

ü показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела;

ü Индекс массы тела (ИМТ) и делают заключение относительно распределения значений ИМТ

ИМТ <19,7 — дефицит массы тела;

ИМТ = 19,8-26,0 — нормальная масса тела;

ИМТ >26,1 — избыточная масса тела.

Пример: Рост беременной 168см, масса тела 61кг

Показатель Брока: 68кг. Масса тела не превышает показатель Брока.

ИМТ беременной составляет: 21,3 соответствует нормальной массе тела

3. Прибавка массы тела беременной. Допустимую прибавку массы тела (на момент курации) оценивают в соответствии с ИМТ (Таблица №2) и дают заключение. 

Пример. Массы тела до беременности 61 кг, на момент курации в 39 недель составляет 72,6 кг. Прибавка массы тела 11,6 кг в течении беременности является нормой.

Неделя